Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）又被称为局部晚期NSCLC，在临床诊疗过程中存在诸多争议。那么，对于这类患者，在诊疗过程中存在哪些难点和挑战？在免疫治疗时代的今天，临床上又迎来哪些机遇和希望？为了更好的对Ⅲ期NSCLC患者精准分期、规范治疗、提供快捷和高质量的医疗服务，浙江大学医学院附属第二医院于2020年6月30日正式启动了Ⅲ期肺癌诊疗中心。【肿瘤资讯】邀请到浙江大学医学院附属第二医院李雯教授、魏启春教授、沈钢教授、沈虹教授和兰芬教授为大家介绍Ⅲ期肺癌诊疗中心的意义，以及Ⅲ期NSCLC的相关诊疗建议。
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
Mayo Clinic（梅奥医学中心）博士后
浙江大学呼吸疾病研究所副所长
浙江大学医学院附属二院呼吸与危重症医学科副主任
中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组成员
海医会呼吸病学专业委员会常委兼总干事
中国医药教育协会呼吸病康复委员会副主任委员
中国医学装备协会呼吸病学分会常务委员
中国医师协会内镜医师分会第三届委员会委员
中国医师协会内镜医师分会第一届呼吸内镜专业委员会委员
浙江省医学会呼吸分会候任主任委员
浙江省医师协会呼吸医师分会副会长
《国际呼吸杂志》编辑委员会编委
肿瘤放疗科 主任，博士，主任医师，博士生导师
浙江省医学会放射肿瘤治疗学会副主任委员
浙江省肿瘤防治联盟鼻咽癌专业委员会主任委员
浙江省抗癌协会放射治疗专业委员会副主任委员
浙江数理医学会肿瘤精准诊疗专委会副主任委员
国家肿瘤联盟立体定向放疗专委会副主任委员
中国生物医学工程学会精确放疗专委会常委，等
主任医师
浙江大学医学院附属第二医院胸外科，病区副主任
浙二医院肺癌诊治中心副主任
中国医师协会胸外科分会青年委员
《JTO》杂志（sci收录） section editor Up to date 临床顾问中文版翻译专家
以第一作者货通讯作者发表SCI论文和中华医学系列论文10余篇，获得实用新型专利1项
浙医二院肿瘤内科病区副主任、主任医师、博士
浙江省抗癌协会肿瘤内科专委会委员
浙江省抗癌协会青年理事会理事
浙江省抗癌协会肿瘤精准诊治专委会常委
浙江省抗癌协会肺癌专业委员会委员
浙江省抗癌协会抗癌药物专委会 常委
中国抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青委会委员
中国医药教育协会肺部肿瘤专委会青委
浙江省抗癌协会肿瘤标记物专委会委员
浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会委员
浙江省医学会肿瘤学分会肿瘤精准治疗学组委员
医学博士 副主任医师 呼吸与危重医学科
中国康复医学会呼吸康复专业委员会呼吸慢病康复学组委员
全国高等医学教育学会临床医学教育研究会诊断学分会委员
海医会呼吸病学专业委员会委员
中国慢阻肺联盟委员
中国介入微创呼吸分会常委
浙江省医学会呼吸病学分会委员兼秘书
浙江省医学会呼吸分会肺癌学组成员
浙江省医师协会呼吸病学分会肺癌学组副组长
浙江省肿瘤精准诊治专委会委员
浙江省医师协会呼吸医师分会青委副主委
浙江免疫不良反应监测中心肺炎组委员
Ⅲ期NSCLC诊疗，MDT可发挥指向性作用
魏启春教授：Ⅲ期NSCLC在临床诊疗中存在诸多争议，其中最大的问题在于肿瘤的分期。毕竟，先有精确的诊断才有精确的治疗，后续的治疗都要基于非常精准的临床分期、病理分期，甚至驱动基因层面的划分，所以，分期尤为重要。
李雯教授：Ⅲ期NSCLC的诊疗犹如人生的十字路口，令人感到迷茫。此时，多学科诊疗（MDT）团队就要发挥指向性的作用，推动诊疗活动的开展。MDT团队是为了尽可能避免单个医生在进行诊疗决策时失误所设立的，这也是成立Ⅲ期肺癌多学科联合诊疗中心的目的。在MDT团队中，除了生理的治疗团队，还应该加入心理的治疗团队。如此，方能使得患者更有信心依从MDT团队的诊疗意见。
沈钢教授：对于外科来讲，和前面几位教授说的一样，Ⅲ期NSCLC也很有挑战性，因为它处于一个交界性的情况，有些是可以手术的，有些是不能手术的，有些是创造条件以后才可以手术的。此时往往容易出现问题，有些认识不足的医生会把一些Ⅲ期NSCLC当做Ⅳ期NSCLC治疗，患者的疗效就变差了。所以，我们要从这些患者中挖掘出一些有治愈希望的患者，这也是本次Ⅲ期NSCLC MDT中心启动的一个目的。
沈虹教授：对于Ⅲ期NSCLC，最先是对其可否手术以及手术的潜在可能性进行判断。判断之后，MDT团队才能共同决策，究竟采取手术、新辅助治疗、放疗、化疗、术后辅助治疗等进行治疗。因此，Ⅲ期NSCLC的诊疗颇具难度，需要MDT团队共同参与。
兰芬教授：在临床诊疗过程中，依然存在不少医生将Ⅲ期NSCLC当作Ⅳ期患者进行治疗的情况。MDT的设立，可以使Ⅲ期NSCLC的个体化治疗得到最大的优化，最终使患者存活更久，甚至实现治愈。由于学科的限制，各个科室在对患者进行诊疗决策时可能存在局限性。因此，希望每个科室都参与到患者的诊疗决策中，例如：呼吸科有气管镜，可以在影像科进行影像诊断的基础上，进行病理诊断，达到更精确分期的目的。如此，外科医生就可以明确该例患者究竟能否进行手术或潜在可手术，从而决定直接手术或新辅助治疗再手术，或同步放化疗序贯免疫治疗等等。放疗医生也可以在精确诊断的基础上，明确放疗介入的时机。在明确诊断前，进行MDT的检查、讨论；在患者治疗前，前瞻性的安排好相应的治疗流程。对于患者而言，这可能是一个更合理、更具备循证医学证据的处理方式。
Ⅲ期NSCLC新辅助/辅助治疗存在诸多挑战
沈钢教授：根据亚洲胸部肿瘤研究组（ATORG）的共识，对于Ⅲ期NSCLC的肿块，主要分为可切除、不可切除以及潜在可切除。可手术切除的Ⅲ期NSCLC包括ⅢAN0~1、部分单站纵隔淋巴结转移且淋巴结短径＜2cm的N2和部分T4（相同肺叶内存在卫星结节）N1；不可手术切除的Ⅲ期NSCLC包括部分ⅢA、ⅢB和全部ⅢC期，通常包括单站N2纵隔淋巴结短径≥3cm或多站以及多站淋巴结融合成团（CT上淋巴结短径≥2cm）的N2患者，侵犯食管、心脏、主动脉、肺静脉的T4和全部N3患者；潜在可切除是两者之间的部分ⅢA和ⅢB期，包括单站N2纵隔淋巴结短径＜3cm的ⅢA期NSCLC、潜在可切除的肺上沟瘤和潜在可切除的T3或T4中央型肿瘤，即通过新辅助治疗可以降期的患者。新辅助治疗包括新辅助化疗、新辅助免疫治疗和新辅助靶向治疗，这些手段可以使患者的肿瘤降期，给患者提供了可手术切除的机会，从而进一步提高患者的5年生存率以及总生存期（OS）。
沈虹教授：在免疫治疗出现之后，Ⅲ期NSCLC的治疗疗效得到进一步优化。当然，也存在许多尚未解答的问题，包括新辅助治疗之前，使用免疫治疗的疗程、手术的时机、病理缓解率（MPR）以及辅助治疗的无病生存期（DFS）作为疗效指标的价值等。想要解答此类问题，还需要MDT团队共同努力。
不可手术Ⅲ期NSCLC：PACIFIC研究带来新曙光
魏启春教授：对于不可手术的Ⅲ期NSCLC，国内外的指南均一致推荐同步放化疗作为此类患者的标准治疗。对于身体情况较差的患者，可能会对放疗、化疗的使用方式进行一定的调整。近年来，免疫治疗为进行过同步放化疗的Ⅲ期NSCLC患者带来了进一步的治疗获益。根据PACIFIC研究的结果显示，接受同步放化疗后未进展的患者，再进行免疫治疗，可以增加生存获益，而且毒副反应也在可耐受的范围之内。
李雯教授：对于一般情况较好的不可切除Ⅲ期NSCLC患者，结合PACIFIC研究，更主张在同步放化疗之后序贯度伐利尤单抗维持治疗1年，这是目前国际上公认的观点。对于一般情况不好的患者，医生需要采取序贯放化疗或单一的治疗手段进行治疗。在PACIFIC研究中，对于不可手术的Ⅲ期NSCLC患者，同步放化疗之后使用免疫治疗，患者的无进展生存（PFS）和OS结果均非常优异，度伐利尤单抗维持治疗1年对患者的生活质量并未带来明显的不良影响。因此，现在对于不可手术的Ⅲ期NSCLC患者，较为推崇的治疗方案是同步放化疗序贯免疫治疗。
MDT：快捷、精准的一站式服务
魏启春教授：对于Ⅲ期NSCLC而言，分期不仅决定着后续的治疗方案，也决定着对患者预后的评估。在MDT团队中，影像、病理、呼吸内科、外科、放疗科以及肿瘤内科的同道们可以一起工作，为患者进行精准的分期，亦为患者提供更高质量的医学服务，这是设立MDT团队最大的意义所在。
李雯教授：MDT联合门诊的设立，不论对医院、医生、患者而言都是获益的。从医院、医生层面而言，医生可以通过跨学科合作，得到知识的学习和经验的积累；从患者层面而言，患者可以获得一站式诊疗的体验，缩短就诊、治疗的时间，免去以往在多个科室辗转的辛劳，同时，患者的治疗可以达到最优化，实现OS的延长。
沈钢教授：外科医生在很多时候仅注重了手术治疗的过程，而忽视了患者的后期病情发展走向。以往，外科医生常常认为在手术之后，把患者交给内科医生即完成任务，这样可能造成外科医生对手术治疗效果的失访。依从性好的Ⅲ期NSCLC患者，在术后复查时可能还会获得部分信息，但是依从性差的Ⅲ期NSCLC患者，手术后就此消失在茫茫人海。MDT团队的设立，把患者从疾病筛查到治疗后随访作为一个整体去对待，建立了随访的数据库，一方面可以为患者提供更好的医疗服务，另一方面医生可以从随访数据中总结经验、吸收教训。
沈虹教授：MDT团队将各个科室的力量集中，减少了医生的重复性工作，节约了医生的时间。患者可以接受一站式的服务，使相关疾病问题得到最快、最一致的解决。此外，通过MDT团队，医生亦能对患者实现全程管理，在后期的随访过程中，一定程度上避免了患者数据的丢失。
兰芬教授：MDT团队使各科室医生之间相互磨合，最终实现观念上的统一。Ⅲ期NSCLC是一个需要非常个体化治疗的疾病，不同分期可能导致治疗的思路发生改变，因此，希望患者在治疗前可以前往MDT门诊就诊，以明确治疗决策是否合理。若治疗决策合理，患者大可回到当地医院治疗，免去长期在外的旅途奔波。
MDT工作开展的建议：三个“固定”
魏启春教授：至于MDT如何开展？建议在每周的固定时间、固定地点，邀请各个学科固定的专家，针对某个病种的诊疗问题展开相应的讨论和决策。之所以强调“固定”，这是由于各个学科对该病种感兴趣的专家通过磨合之后，可以志同道合的为患者服务。这些专家必须具备良好的知识结构，通过相互磨合，吸收最新研究进展，实现诊疗水平的提升。此外，这些高水平专家还可以针对该病种展开临床研究，创造新的治疗模式。在MDT诊疗模式之下，针对Ⅲ期NSCLC的各个治疗阶段，患者能得到专业的建议，接受很好的治疗。患者的任何病情变化，作为医生也能得到一手的资料，从而对患者不同阶段的诊疗进行相应的调整。这既是方便患者就诊的过程，亦是教育年轻医生，提升医生自身诊疗水平的过程，因此需要将MDT纳入日常的临床诊疗工作中。
李雯教授：MDT在开展后，需要持之以恒的坚持，不光是针对患者，亦是针对医生。任何事情，只有坚持，才能从中有所收获。
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