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张剑教授专访：HER2阳性晚期乳腺癌优化策略

2020年06月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

现代乳腺癌治疗领域群星璀璨，但其治疗现状仍不容乐观。其中，HER2阳性转移性乳腺癌在晚期乳腺癌占比为25%~30%。HER2阳性乳腺癌患者预后差，如何提高HER2阳性转移性乳腺癌的治疗效果，包括优化靶向治疗的选择以及后线治疗的策略等具有重要的临床意义。对此，复旦大学附属肿瘤医院的张剑教授分享他的一些见解。

张剑

硕士生导师、医学博士

复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科
行政副主任/一期病房医疗主任
CSCO肿瘤支持与康复治疗专家委员会常委
CSCO青年专家委员会委员
CSCO乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
CRHA乳腺专业委员会青委会副主委
CRHA乳腺专业委员会常委
乳腺癌整合防治全国专委会青委会副主委
NMPA CDE首批化药临床兼职审评员
上海市抗癌协会肿瘤药学专业委员会副主委
上海市肿瘤化疗质控中心秘书
上海市“医苑新星”杰青人才获得者
JCO中文版泌尿男生殖系统肿瘤专刊编委

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HER2阳性晚期乳腺癌的治疗发展

同HER2阳性早期乳腺癌一样，HER2阳性晚期乳腺癌仍然以抗HER2靶向治疗为重心。HER2并不具有特定的配体，其通过同二聚化或异二聚化实现相关生长信号和抗凋亡信号的传导。对于HER2阳性的乳腺癌，我们可以分为伴有激素受体阳性和激素受体阴性两大群体。在新辅助治疗中，这两大类型的乳腺癌对抗HER2治疗具有不一样的反应，但在HER2阳性晚期乳腺癌的治疗中我们并不十分关注这一点。对于HER2阳性早期乳腺癌，我们更加关注患者是否能够在治疗下达到病理学完全缓解（pCR），而对于HER2阳性晚期乳腺癌而言，我们更加关注患者是否能够获得较长的PFS。

HER2阳性乳腺癌的治疗药物经历了长期的发展。值得一提的是，2015年，抗HER2治疗ADC药物T-DM1在国外上市，用于HER2阳性晚期乳腺癌的治疗。而近期T-DM1也已经在国内获批上市，用于新辅助治疗后非病理学完全缓解（non-pCR）的HER2阳性乳腺癌的强化辅助治疗。在未来不久，T-DM1应该也会获得HER2阳性晚期乳腺癌相关适应证。根据2020年最新版的NCCN指南，T-DM1被推荐用于HER2阳性晚期乳腺癌二线及二线以上的治疗。对于曲妥珠治疗失败的患者，T-DM1作为治疗选择其证据级别为1A。

HER2阳性晚期乳腺癌治疗的选择

HER2阳性转移性乳腺癌经过合适的治疗，最长可以获得五年左右的生存。但是随着新药的研发，患者的生存时间也得以不断的延长。目前在晚期乳腺癌的抗HER2治疗中我们有哪些选择？首先，最新NCCN指南中THP方案，也就是多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗仍然维持着一线治疗的地位。根据CLEOPATRA临床试验的最新随访结果，无论是中位总生存接近5年，还是8年的总生存率超过了30%，这都提示一线治疗的金标准是确定的。一线治疗后出现进展，对于判断患者是原发耐药还是继发耐药，在不同的指南中，对此的定义是稍有差别的，但无论是哪种情况，患者一旦治疗失败，我们都应该更换相应的治疗方案。如果患者接受了抗HER2辅助治疗，我们可以以治疗结束的一年时间为界，判断患者是否可以使用原来的治疗方案。对于超过一年以上复发的患者，我们仍然可以维持原有的一线治疗方案，如THP方案，或更换化疗药物联合HP进行治疗。对于小于一年复发的患者，我们就进入二线方案进行治疗。

对于二线治疗方案的研究我们到底有哪些进展呢？今年ASCO中，日本的PRECIOUS临床研究探索了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗共同跨线治疗的疗效，并且取得了阳性的结果。在国外的EMILIA临床研究中，T-DM1与卡培他滨联合拉帕替尼对比，其结果显示T-DM1治疗组PFS和OS都获得了显著的改善，使得国外迅速的批准T-DM1在HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗中的相关适应证。从目前所提供的数据来看，在不同抗HER2二线治疗方案中，T-DM1中位总生存数据接近30个月左右，而其他相关方案大多数中位总生存数据在25个月以下。在安全性方面，曲妥珠单抗耐药的患者，T-DM1解救治疗能够带来较好的耐受性。另外还有一些研究的总生存结果正在随访中，我们也期待相关研究结果的公布。此外，经过多线治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者，TH3RESA研究的结果表明，在T-DM1治疗下患者的PFS和OS都发生显著的延长。这项研究结果提示，T-DM1在二线以及二线以上的治疗中也能发挥其独特作用。此外，在抗HER2治疗中还可选择联合策略进行治疗。例如，KATE2研究对T-DM1+阿替利珠单抗联合治疗方案的疗效进行了探索，该项研究证实，对于PD-L1阳性的患者，T-DM1联合方案能够为患者带来显著的治疗效果。在未来，T-DM1联合免疫治疗也将成为更多临床研究关注的重点。总而言之，HER2阳性晚期乳腺癌的一线治疗，THP方案是目前的金标准，对于患者二、三线治疗的选择，主要是基于一线金标准治疗基础上而言。目前对于HER2阳性晚期乳腺癌的二线治疗，T-DM1是标准治疗方案，而对于二线治疗是否需要使用帕妥珠单抗，目前仍然存在着一定的争议。今年日本的PRECIOUS研究，可能为曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗的二线跨线治疗提供一定的信心。