肺癌精准医疗是当今的热点，近年来新进展不断涌现。为探讨肺癌临床治疗最新进展和最新动态，促进靶向治疗的交流与合作，广东省精准医学应用学会于2020年5月至6月举办中国呼吸肿瘤协作组（CROC）青年专家系列线上研讨会。2020年5月29日下午，以“聚焦肺癌精准治疗”为主题的第一期线上研讨会隆重召开。本次会议由广州医科大学附属第一医院周承志教授和重庆大坪医院（陆军特色医学中心）何勇教授担任大会主席，会议内容聚焦于ALK阳性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗、NSCLC罕见突变研究进展、免疫治疗相关不良事件管理等临床热点问题，对临床实践具有重要指导意义。
开场致辞
何勇教授在开场致辞中表示，非常感谢广东省精准医学应用学会提供线上学术交流的平台，本次会议议题丰富，期待与大家一起展开讨论，共同学习共同进步。周承志教授指出，本次会议议题覆盖NSCLC靶向治疗和免疫治疗相关临床热点问题，讨论内容贴近临床实践，实用性强，非常感谢各位青年专家的参与。
何勇教授
周承志教授
第一环节：学术前沿
NSCLC罕见突变研究进展
讲者：康劲医师 广东省人民医院
康劲医师对于MET、RET、KRAS等靶点的最新研究进展进行了系统的阐述，并表示随着检测技术的突飞猛进，越来越多的驱动基因被发现，NSCLC的分子分型也越来越精准。针对不同突变靶点，给予相应的靶向药物治疗，能够为患者取得非常好的生存获益。目前除了在EGFR基因突变和ALK重排晚期NSCLC的治疗中取得飞跃式发展以外，针对其他驱动靶点，如MET、RET、KRAS等，药物研发、临床试验发展迅速，取得不错的初步研究数据，为这部分突变人群带来治疗的新希望。随着对NSCLC罕见突变更为深入的研究，相信会有更多患者从精准治疗中获益。
康劲医师
现场讨论
讨论嘉宾：高平教授 广东省人民医院、孟莹教授 南方医科大学南方医院、要国华教授 广州医科大学附属第一医院
高平教授表示，在临床实践中，实际上接触到的罕见突变NSCLC患者并不多，目前在治疗上还是应当基于循证医学证据，目前临床治疗方案以化疗为主，希望未来有更多研究数据公布。
孟莹教授表示，从临床中观察到，MET 14外显子跳跃突变更多见于原发突变，继发性MET突变更多见于EGFR TKI治疗失败的患者，而且从个人临床经验来看，克唑替尼对于原发性Met突变的疗效优于继发性。对于罕见突变患者，还是应当首先考虑应用靶向药物进行治疗，其次才是考虑化疗。
要国华教授表示，临床中会观察到部分患者存在MET蛋白的表达，但是后续可能需要FISH检测或NGS检测来确定是否存在MET扩增或MET 14外显子跳跃突变。对于原发性和继发性MET突变，克唑替尼无疑是目前的最优选择，病灶控制效果很好，有一定的控制时间，但这类病人全程管理需加强关注。尽管近年来在MET等罕见突变的治疗上取得一定的进展，但国内药物可及性不高。另外对于接受MET抑制剂治疗进展后续，后续可选择的方案似乎只有化疗，期待未来更多的研究，为罕见突变患者带来新的治疗选择。
周承志教授表示，只要是有驱动基因突变，至少有一线希望，而且临床研究越来越多，以后可用靶向药也会更多。
何勇教授表示，就目前的研究数据而言，MET抑制剂对MET 14外显子跳跃突变、MET扩增的疗效更好，对MET蛋白过表达的疗效并不理想，因此还是需要区分MET变异的具体情况。从临床中观察到的数据来看，继发性MET变异的发生率高于原发MET变异，另外也观察到不同的患者接受MET抑制剂治疗的效果并不一样，这可能与MET扩增拷贝数情况、是否存在共存突变相关。除EGFR、ALK靶点之外，对于ROS1、RET靶点，实际上也有着对应的靶向药物，并且具有不错的疗效，例如克唑替尼治疗ROS1融合阳性晚期NSCLC具有不错的疗效。总体而言，当前基因检测非常重要，大约60～70%的肺腺癌患者可能能够寻找到相关治疗靶点，并有望从靶向治疗中获益。
高平教授
孟莹教授
要国华教授
第二环节——靶握全局
“1+2”序贯治疗ALK阳性NSCLC奠定7年生存基准
讲者：唐春兰教授 陆军军医大学西南医院
唐教授介绍到，近年来ALK阳性晚期NSCLC的OS不断延长，这当中与多个因素相关，但是PFS的获益是否能够直接转化为OS的获益呢？不论是从机制层面还是疾病层面，既往多项研究发现，对于NSCLC，OS和PFS之间无直接关联，PFS获益不一定转化为OS获益。在ALK阳性晚期NSCLC的一线治疗上，从耐药机制层面，一线克唑替尼序贯二代ALK抑制剂，不仅可简化二代棘手的耐药机制，还能延长治疗时间，且治疗时间与OS的相关性更强，最终实现OS获益。另外从已有的数据来看，多项大样本真实世界研究结果表明，“1+2”序贯治疗可延长OS超过7年。当前国内外权威指南一致推荐克唑替尼为一线治疗方案，未来随着第三代ALK抑制剂的加入，期待能够为患者带来更长的OS获益。
唐春兰教授
ALK长生存治疗体会
讲者：赵忠全教授 联勤保障部队第900医院
赵教授分享了临床中1个真实案例。患者于2012年5月接受手术，术后诊断肺腺癌（T2N2M0），接受6个周期辅助化疗。2013年4月出现胸膜和纵隔淋巴结转移，行伽玛刀治疗。2013年7月发现CEA升高，基因检测发现ALK基因融合，接受白蛋白紫杉醇联合铂类治疗4个周期后进行。2014年2月开始口服克唑替尼治疗，胸膜病灶缩小。2014年11月出现肝脏单发转移，接受局部治疗后继续克唑替尼治疗。2017年7月新发胸膜转移，接受培美曲塞联合铂类治疗4个周期失败，2017年10月因胸膜病灶增加，行局部伽马刀治疗。2018年1月胸膜病灶仍有新增，遂于2018年2月份参加新药临床试验，至2020年5月接受新药临床研究治疗27个月，病情稳定，目前仍在继续治疗中。
赵教授指出，患者自手术后，目前已经存活96个月，其中克唑替尼治疗时间达到48个月，在患者的整个治疗过程中，非常重要。目前，NCCN指南推荐ALK阳晚期性NSCLC一线可选择克唑替尼、塞瑞替尼和阿来替尼治疗。另外国内外指南均推荐，克唑替尼耐药后局部进展或缓慢进展的患者可以继续克唑替尼治疗。ALK阳性晚期NSCLC患者一线接受克唑替尼治疗，可获得更多的生存机会。
赵忠全教授
现场讨论
讨论嘉宾：董文教授 海南省肿瘤医院、谢展鸿教授 广州医科大学附属第一医院、周晓娟教授 四川大学华西医院
董文教授表示，ALK通路的耐药主要包含2方面，一是ALK继发性突变，二是旁路激活。目前ALK继发性突变是比较清晰的，第二代ALK抑制剂耐药后G1202R突变率更高，而G1202R突变只对Lorlatinib敏感，同时目前国内Lorlatinib的可及性不高。耐药机制的差异会影响到后续治疗的选择，目前在第二代药物阿来替尼OS数据不成熟的情况下，个人在临床实践中相对会更多的选择克唑替尼作为一线治疗。
谢展鸿教授分享了两个长生存案例，均是未做基因检测，先化疗，后续检测到ALK突变才换用靶向药。谢展鸿教授总结道，目前多个ALK抑制剂已经降价并纳入医保报销，对于ALK阳性NSCLC毫无疑问应该首选靶向药治疗，但对于部分经济能力非常有限的患者，比如农保患者，即使报销后经济负担依旧很重，这种情况下也可以考虑先应用化疗，因为相比后线应用化疗，一线化疗的疗效更好。进展后再应用ALK抑制剂，个人临床经验证实疗效也很好。其次，在ALK抑制剂的应用上，我们应当尽可能将每个药物用到极致，比如克唑替尼的CBPD获益。此外，在应用ALK抑制剂时，可以考虑联合局部治疗，同时NGS应该贯彻患者的整个治疗过程。
周晓娟教授表示，借用中医治疗中“君臣佐使”的配伍方法，在ALK阳性晚期NSCLC患者的治疗中，ALK抑制剂毫无疑问是“君”药，发挥最主要的作用，而放疗等局部治疗手段可以作为“臣”药，NGS可为“佐剂”，同时我们还应当关注患者的全程管理。作为一名放疗科医生，对于脑转移患者，在有靶向药物可用的情况下，放疗时机需要多方考虑。
董文教授
谢展鸿教授
周晓娟教授
第三环节——真知灼见
免疫治疗相关AE管理之呼吸科经验
讲者：林心情教授 广州医科大学附属第一医院
林教授对免疫治疗相关的常见不良事件（AE）以及处理原则进行讲解，包括免疫相关性肠炎、甲状腺炎、肺炎等的治疗。尤其是对于免疫相关性肺炎，林教授结合医院的经验，作出相关推荐。林教授表示，总体而言，在治疗初期，需要对可能出现的不良事件进行预测。免疫相关性AE的进展很快，可以从1～2级迅速发展到3～4级。在治疗过程中，器官支持很重要，必要时可以考虑无创呼吸机、AirVO2。在处理过程中，要重视临床治疗分型，激素需要早期、足量、足疗程。对于发生过免疫相关性肺炎的患者，再挑战免疫治疗非常谨慎。最后在处理过程中，专科会诊很重要。
林心情教授
现场讨论
讨论嘉宾：谢展鸿教授、孟莹教授
两位教授分别结合各自的临床经验进行分享，并表示目前临床医生对免疫治疗的总体认识仍然有限，在治疗过程中，需要特别关注不良事件，及时处理，以保证患者可以从免疫治疗过程中获得更多获益。
会议总结
会议最后，周承志教授对本次线上研讨会进行总结。周教授表示，本次会议议题非常丰富，且贴近临床实践，对临床上患者的管理有一定指导意义。非常感谢各位专家同道的参与，感谢广东省精准医学应用学会提供学术交流的平台，期待新冠疫情的战斗早日结束，开展更多线下学术交流活动。
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