5月23日，2020年CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）指南[1]发布会暨首场巡讲在网络隆重召开，小编特对Ⅳ期驱动基因阳性NSCLC的治疗更新要点进行整理汇总。
Ⅳ期EGFR突变阳性NSCLC的治疗
一线治疗
1、新增“达可替尼（1A类证据）作为Ⅰ级推荐”
Ⅲ期ARCHER 1050研究证实，达可替尼相比吉非替尼作为一线治疗显著延长无进展生存期（PFS），两组独立评审委员会评估的中位PFS分别为14.7个月和9.2个月（HR=0.59，双侧P＜0.0001）。同时在中国亚组中，两组研究者评估的中位PFS分别为18.4个月和11.1个月（HR=0.539，P＜0.001）。2019年5月，达可替尼获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，单药用于EGFR基因19号外显子缺失突变或21号外显子L858R置换突变的局部晚期或转移性NSCLC患者的一线治疗。
2、上调“奥希替尼（1A类证据）”推荐等级至Ⅰ级推荐，证据级别由“（1B类证据）”提升为“（1A类证据）”
Ⅲ期FLAURA研究证实，奥希替尼相比第一代EGFR TKI（吉非替尼/厄洛替尼）作为一线治疗能够显著延长PFS和总生存期（OS）。在主要终点研究者评估的PFS上，两组的中位PFS分别为18.9个月和10.2个月（HR=0.46，P＜0.001）。在次要终点OS上，两组的中位OS分别为38.6个月和31.8个月。2019年8月，NMPA批准奥希替尼用于EGFR突变阳性局部晚期或转移性NSCLC患者的一线治疗。
二线治疗
1、在Ⅳ期EGFR突变NSCLC耐药后治疗中根据进展部位和是否寡进展划分为两种类型：寡进展或CNS进展型和广泛进展型
2、新增“阿美替尼作为存在EGFR T790M突变的经第一代或第二代EGFR TKI治疗失败的晚期NSCLC二线治疗的Ⅱ级推荐”
Ⅱ期APOLLO研究结果显示，对于经第一代或第二代EGFR TKI治疗进展后EGFR T790M突变阳性局部晚期或转移性NSCLC患者具有临床获益，阿美替尼二线治疗的客观缓解率（ORR；独立评审委员会评估）为68.9%，中位PFS（48%成熟度）为12.3个月，中位缓解持续时间（DoR）为12.4个月[2]。2020年3月，NMPA批准阿美替尼上市，用于既往经过其他EGFR阳性肺癌靶向药治疗后出现进展、且T790M突变阳性的局部晚期或转移性NSCLC成人患者。
注释部分新增CTONG1509研究数据，增加艾氟替尼、特瑞普利单抗联合化疗二线治疗的相关研究内容。
Ⅳ期ALK融合基因阳性NSCLC的治疗
一线治疗
新增“Brigatinib（1A类证据）作为Ⅲ级推荐”
Ⅲ期ALTA-1L研究结果显示，Brigatinib相比克唑替尼用于未经ALK抑制剂治疗的ALK阳性晚期NSCLC患者，能够显著延长PFS，独立评审委员会评估的中位PFS为24.0个月和11.0个月（HR=0.49,P＜0.0001）。2020年5月23日，美国FDA已经批准Brigatinib用于ALK阳性的转移性NSCLC成人患者的一线治疗。
二线治疗
1、基于第二代ALK抑制剂的疗效和可及性，一线应用ALK抑制剂进展后，根据进展部位和是否寡进展划分为两种类型：寡进展或CNS进展型和广泛进展型
2、新增“Brigatinib（3类证据）作为第一代ALK抑制剂一线治疗失败后的Ⅲ级推荐”
3、新增“Lorlatinib（3类证据）作为第二代ALK抑制剂一线治疗或第一代/第二代ALK抑制剂治疗均失败后的Ⅲ级推荐”
注释部分添加恩沙替尼二线治疗克唑替尼耐药ALK阳性患者的Ⅱ期研究内容。
Ⅳ期ROS1融合基因阳性NSCLC的治疗
一线治疗
新增“Entrectinib（3类证据）作为Ⅲ级推荐”
来自3项Ⅰ-Ⅱ期临床试验（ALKA-372-001，STARTRK-1和STARTRK-2）的汇总分析结果显示，Entrectinib一线治疗ROS1阳性局部晚期或转移性NSCLC的ORR为77%（41/53），中位DOR为24.6个月。2019年8月，美国FDA批准Entrectinib用于ROS1阳性晚期NSCLC患者的治疗。
二线治疗
一线应用ALK抑制剂进展后，根据进展部位和是否寡进展划分为两种类型：寡进展或CNS进展型和广泛进展型
Ⅳ期BRAF V600E突变/NTRK融合基因阳性NSCLC的治疗（新增）
Ⅳ期BRAF V600E突变NSCLC的一线治疗
1、Ⅰ级推荐和Ⅱ级推荐：参考Ⅳ期无驱动基因NSCLC的一线治疗
2、Ⅲ级推荐：达拉非尼+曲美替尼/达拉非尼（3类证据）或见Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC的一线治疗Ⅲ级推荐
Ⅳ期NTRK融合基因阳性NSCLC的一线治疗
1、Ⅰ级推荐和Ⅱ级推荐：参考Ⅳ期无驱动基因NSCLC的一线治疗
2、Lorotrectinib（拉罗替尼）或Entrectinib(恩曲替尼)（3类推荐）或见Ⅳ期无驱动基因、非鳞NSCLC的一线治疗Ⅲ级推荐
Ⅳ期BRAF V600E突变/NTRK融合基因阳性NSCLC的后线治疗
1、参考Ⅳ期驱动基因阳性NSCLC的后线治疗（一线使用靶向药物）
2、参考Ⅳ期无驱动基因NSCLC的后线治疗后靶向治疗（一线未使用靶向治疗）
1.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南2020[M].北京：人民卫生出版社，2020.
2.Lu S,Wang QM,Zhang GJ,et al.A multicenter,open-label,single-arm,phase Ⅱ study:The third generation EGFR tyrosine kinase inhibitor almonertinib for pretreated EGFR T790M-positive locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer (APOLLO)[EB/OL].AACR 2020,abstract CT190.
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