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名家共议Ⅲ期NSCLC的诊疗和PACIFIC模式临床应用问题

2020年05月08日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来免疫治疗在肺癌领域取得了快速的发展，特别是以PACIFIC研究为代表的免疫联合治疗方案的出现，使得局部晚期NSCLC患者的生存获益得到进一步改善。PACIFIC研究有哪些亮点？进行临床实践时又有哪些需要注意的问题呢？【肿瘤资讯】邀请到山东大学齐鲁医院杨秋安教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院陈恩国教授和空军军医大学第一附属医院赵丽娜教授共同为大家解读。

杨秋安

教授

肿瘤学博士，山东大学硕士生导师
山东大学齐鲁医院肿瘤综合病区主任
山东省研究型医院协会精准肿瘤学分会主任委员兼立体定向放射外科委员会主任委员
山东省疼痛医学会常务理事兼肿瘤精准治疗专委会主任委员和肿瘤化疗专委会副主委
世界华人肿瘤医师协会放疗协作组（CRTOG）常委兼脑转移工作委员会副主委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤营养治疗专家委员会常委和血管靶向治疗专委会委员
中国医师协会胶质瘤专业委员会MDT委员会委员，中国医药教育协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员和疑难肿瘤专业委员会委员
山东省医学会放射治疗分会委员，山东省医学会姑息医学会委员
山东省医师协会肿瘤多学科综合治疗学会常委，山东省医师协会放射肿瘤学会常委
山东省抗癌协会放射肿瘤分会常委
美国ASCO会员，国际肺研究协会（IASLC）会员，美国安德森肿瘤中心高级访问学者

陈恩国

主任医师、教授、医学博士

浙江大学医学院邵逸夫医院呼吸内科主任医师
德国吕贝克大学医学博士
中华医学会浙江省分会呼吸学会常委
浙江省抗癌协会康复与姑息委员会副主委
中华医学会介入学组委员
华东介入肺脏病学协作组委员
中国肺癌防治联盟浙江分联盟副主席
中国肺部肿瘤专委会常委
Chest中文版杂志执行编委

赵丽娜

医学博士，副教授、副主任医师，硕士生导师，科主任

空军军医大学第一附属医院放疗科
美国MD Anderson癌症中心访问学者
中国医药教育协会肿瘤放射治疗专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤人工智能专业委员会委员
全军肿瘤放射治疗专业委员会青年委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会数据智能学组委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会肺癌学组委员
西部放疗协会“胸部肿瘤放射治疗专委会”常务委员

名家共议：PACIFIC研究光彩夺目，为不可切除的局部晚期NSCLC患者的治疗和生存带来质的飞跃

杨秋安教授：肺癌是威胁全球健康的第一杀手。免疫治疗的加入明显提高了Ⅲ期NSCLC患者的长期生存率。根据PACIFIC研究，针对不可手术的Ⅲ期NSCLC患者，在标准同步放化疗后，使用度伐利尤单抗进行维持治疗。结果显示，该方案使主要研究终点——无进展生存（PFS）达到17.2个月，而安慰剂组仅5.6个月；度伐利尤单抗组3年总生存（OS）率也得到了显著提高，达到了57%，而安慰剂组为43.5%；使用度伐利尤单抗进行维持治疗，不仅可以使患者死亡风险下降32%，还可以延长至发生死亡或远处转的时间（TTDM），度伐利尤单抗组和安慰剂组的TTDM分别为28.3个月和16.2个月。亚组分析显示，不论患者使用不同的化疗药物，还是在距离放疗结束后的不同时间（14天以及42天），使用度伐利尤单抗进行维持治疗，试验组的获益均一致。在安全性分析方面，度伐利尤单抗组未观察到预期之外的毒性反应，尽管度伐利尤单抗组发生了免疫相关不良反应，但级别较低，度伐利尤单抗组和安慰剂组的3级及以上肺炎的发生率分别为3.6%和3.0%，皆在可接受范围之中。因此，PACIFIC研究体现出度伐利尤单抗在不可手术的Ⅲ期NSCLC患者中，同步放化疗后维持治疗的优越性。

陈恩国教授：在PACIFIC研究之前，针对不可切除的局部晚期NSCLC并没有太多的有效治疗方案，在近十余年中，针对这类患者仅仅进行的是同步放化疗。PACIFIC研究的出现，使临床医生了解同步放化疗后进行度伐利尤单抗维持治疗，可以极大的延长患者生存。因此，PACIFIC研究使局部晚期NSCLC的治疗格局发生了革命性的改变，让患者得到更大的获益。

赵丽娜教授：PACIFIC研究可谓光彩夺目，亮点在于以下几点。其一，这是在不可切除的Ⅲ期NSCLC中第一个获得免疫维持治疗阳性结果的临床试验；其二，患者生存获得了极大改善，实现了不可切除的局部晚期NSCLC患者生存的质的飞跃；其三，提示同步放化疗后采用PD-L1抑制剂维持治疗可以表现出高效低毒的疗效；其四，证明了放疗与免疫治疗的协同作用，表明放疗和免疫治疗可能是最佳的联合治疗方案。

同步放化疗后免疫介入时机的选择：14天内 vs 14天后

陈恩国教授：根据PACIFIC研究，不仅纳入了放疗后1～42天的患者，且其亚组分析显示，距离放疗结束14天内和14天后的患者，均能从PACIFIC模式中获益。距离放疗结束14天内的患者获益要优于14天后的患者，不良反应未明显增加。因此，若患者一般情况尚可，不良反应可耐受，则推荐患者尽早进行度伐利尤单抗治疗。

赵丽娜教授：临床实践中，在放化疗结束后的第14天，会对患者的情况进行评估，若患者无进展，没有严重毒副作用，则会尽早开始进行免疫治疗。

杨秋安教授：根据PACIFIC研究的亚组分析，放疗结束后14~42天内和14天内接受度伐利尤单抗维持治疗的患者，PFS和OS均有获益。个人而言，若患者无特殊的不良反应，推荐在放疗结束后第14天前进行度伐利尤单抗维持治疗。相比其他的PD-L1单抗，度伐利尤单抗与放化疗联合所发生放射性肺炎的比例更低，因此，度伐利尤单抗维持治疗方案具有高效低毒的优势，个人推荐在放疗结束后第14天进行。

PACIFIC研究意义重大：彻底改变局部晚期NSCLC临床实践，系列研究未来可期

陈恩国教授：免疫治疗已在晚期NSCLC患者中，较大幅度的提高了患者的生存率。对于局部晚期NSCLC患者，有驱动基因突变的患者尚可使用相应靶向药物。但在PACIFIC研究出现之前，对于驱动基因阴性的局部晚期NSCLC患者，并没有太多的治疗方法。正是由于PACIFIC研究令人惊艳的结果，临床医生对于不可手术的局部晚期NSCLC患者有了突破性的治疗方法，即同步放化疗后使用度伐利尤单抗维持治疗。因此，PACIFIC研究对局部晚期NSCLC带来的影响不言而喻。

杨秋安教授：在PACIFIC研究之前，对于局部晚期NSCLC患者，围绕同步放化疗进行了各种“加法”的临床试验，例如：新辅助化疗联合同步放化疗、同步放化疗联合辅助化疗或者提高放疗剂量，这些研究均得到的是失败的结果。同步放化疗已是局部晚期NSCLC二十年来不变的标准治疗，如今，度伐利尤单抗维持治疗的加入，使患者的OS、PFS、TTDM均得到显著提高，PACIFIC模式成为新的标准治疗。在3年OS率方面，可手术的Ⅲ期NSCLC患者大约为51%，不可手术的患者在多番治疗后可以达到57%，可谓明显获益。并且，免疫治疗具备长拖尾效应，若免疫治疗有效，患者可长期获益。因此，国内外指南一致认为，同步放化疗后联合度伐利尤单抗维持治疗可改善不可手术的Ⅲ期NSCLC患者的长期生存，是这类患者的最新标准治疗。

赵丽娜教授：PACIFIC研究主要有三方面意义，其一，该研究为“海啸”式研究，彻底改变了指南和临床实践，意义重大；其二，PACIFIC研究在一定程度上推动了局部晚期NSCLC的规范化诊疗；其三，该研究推动了PACIFIC系列研究的开展，将继续回答部分未解的问题。

以上内容仅供医疗卫生专业人士参考

参考文献

1. Gray JE, Villegas A, Daniel D, et al. Three-Year Overall Survival With Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC-Update From PACIFIC. J Thorac Oncol. 2020 Feb;15(2):288-293. doi: 10.1016/j.jtho.2019.10.002. Epub 2019 Oct 14.

2. Antonia SJ, Villegas A, Daniel D, et al. Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2017 Nov 16;377(20):1919-1929. doi: 10.1056/NEJMoa1709937. Epub 2017 Sep 8.

3. Vansteenkiste, J, et al. PACIFIC: Efficacy of durvalumab in patients with Stage III unresectable NSCLC who experience pneumonitis. 2019 ESMO. Abstract #1459PD.

责任编辑：肿瘤资讯-MJ
排版编辑：肿瘤资讯-Koo

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