疫情之下，很多肿瘤患者无法按时到医院就诊，这对于需要治疗、免疫力低下的肿瘤患者，尤其是肺癌患者，更是雪上加霜。鉴于当前疫情之下医患面临的诊疗难题，【肿瘤资讯】特邀全国顶级肺癌专家针对肺癌诊疗中常见的问题进行了“共抗疫情 吉刻关爱”系列访谈。访谈第三期邀请到首都医科大学附属北京胸科医院的张树才教授，为广大肺癌患者及患者家属答疑解惑。
首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤科主任
北京抗癌协会副理事长
北京抗癌协会肺癌专业委员会主任委员
中国老年肿瘤专业委员会肺癌分委会副主任委员
中国研究型医院学会肿瘤学专业委员会副主任委员
北京市肿瘤治疗质量控制和改进中心专家委员会副主任委员
首都医科大学肿瘤学系肺癌学组组长
中华医学会肿瘤学分会委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
中国医促会胸部肿瘤分会常务委员
中国医促会肺癌预防与控制分会常务委员
中国控制吸烟协会控制吸烟与肺癌防治专业委员会 常务委员
世界疼痛医师协会中国分会癌痛专业委员会副主任委员
首都医科大学肺癌诊疗中心副主任
案例1
男性，2019年3月确诊肺鳞癌，接受紫杉醇奈达铂化疗四个周期，后行放疗6次，出现放射性肺炎，后续一直居家修养。现患者出现右大腿及臀部疼痛难忍，难以进食，睡眠较差，精神状态差。CT检查发现报告右侧腰大肌及右侧盆壁不规则软组织密度影，考虑是转移可能。因疫情影响交通，无法前往专科医院做进一步检查。后续该如何治疗？
张树才教授：患者接受紫杉醇奈达铂一线治疗，属于标准方案，且化疗后有一定效果，但化疗只进行了四个周期，可以考虑接受六个周期化疗。后续接受了六次放疗，剂量并不是很大，考虑为放射性肺炎，可能合并感染。从病史推测来看，患者在2019年7月份就停止了治疗，到现在半年多时间。目前主要症状为右大腿肌、骨盆部位疼痛明显，从CT报告上可以看出，右侧骨盆不规则软组织影；左上腹也有一些不规则团块。需要特别警惕是否合并腰椎转移，引起坐骨神经压迫造成右大腿疼痛，有条件建议进行腰椎MRI检查。
疫情期间无法返院，可以暂时服用一些止痛药物对症处理。后续可以接受局部放疗缓解症状。同时，还需要考虑全身治疗，可以接受免疫联合化疗或者单纯免疫治疗。如果病人库存有组织标本，建议进行PD-L1表达检测，对免疫治疗效果有一定预测价值。
案例2
女性，80岁，2019年体检发现肺多发结节，最大的两个分别为12和21毫米。术中病理为贴壁生长为主的肺腺癌。2020年2月14日进行右肺上叶部分切除，右中肺切除两个结节，未进行淋巴结的清扫。这种情况下是否应该进行术后放化疗或服药？术后复发或转移的风险多发？
张树才教授：患者为原发性肺腺癌，病理报告显示，两个结节一个为微浸润癌，一个为浸润性腺癌，这种病例在临床上非常多见。患者接受了右肺上叶和中叶的切除，病变并没有完全切除干净，肺部多发结节，仅处理了两个比较大的结节；且术中未进行淋巴结清扫。肺癌的预后分析中，是否合并淋巴结转移，影响较大。考虑到患者已经80岁，很难耐受二次手术。考虑到患者不同病灶病理不同，可能为多原发癌，但是目前淋巴结状态未知。结合目前仍然有残留结节，淋巴结状态未知，后续建议接受全身治疗。可以对手术标本进行EGFR和ALK突变检测。如果未合并突变，可以考虑单药辅助化疗，如四个周期培美曲塞。
案例3
男性，34岁，无吸烟史，有肿瘤家族史，爷爷肝癌，父亲胃癌。2019年3月份因骨折导致深静脉血栓住院。胸部CT发现右肺多发小结节。2019年10月-12月份，出现感冒咳嗽症状，再次复查，最大结节15×20毫米。今年1月进行肿瘤标志物检测，CEA 249，CA199特别高。2月12号接受PET/CT检查，发现右肺中叶不规则结节，1.7×1.4cm，右肺下叶前段结节大小，2.0×1.2厘米。因为疫情，无法进行肺穿刺活检。患者目前未进行穿刺确诊和基因检测，是否可以服用盐酸埃克替尼片？
张树才教授：患者有明显的肿瘤家族史。2019年10月开始出现症状，12月份胸部CT显示肺部多发结节，合并胸水。肿瘤标志物检测，CEA和CA199都很高，考虑肺癌可能性大。2020年2月进行PET-CT检查，肺内多发高代谢结节，同时合并胸水和胸膜转移。从目前影像学资料来看，考虑晚期肺癌。鉴于目前很难获取组织标本进行病理和基因检测，可以考虑在相对大型医院进行外周血基因检测，提示有无靶向治疗机会。当然，外周血基因检测寻找一定假阴性。建议待疫情好转，尽快在大医院进行穿刺活检，确诊，并接受基因检测。
案例4
男性，65岁，Ⅲ期NSCLC，肿瘤靠近主动脉旁，无法手术。接受10次培美曲塞铂类联合PD-1单抗治疗，以及1次培美曲塞铂类化疗，肿瘤由7.2厘米缩小到2.6厘米， 期间未进行放疗，目前副反应较大。已经停止化疗46天了，是否可以延迟一些时间再去化疗？若肿瘤无进展，可否与瘤共存，停止用药，或转用中药调理？
张树才教授：患者为Ⅲ期NSCLC，具体病理类型未知。从治疗情况而已，患者初期接受了化疗联合免疫治疗，肿瘤明显缩小。在后续治疗过程中，要明确患者的病理类型。若为腺癌，需要进行驱动基因检测。既往接受了10次免疫治疗，若无特殊并发症或副反应，可以继续使用。由于疫情，很多患者的抗肿瘤治疗都受到影响。考虑到患者既往已经使用过多个周期免疫治疗联合化疗，可以暂缓1-2个月治疗，待疫情平稳后再行治疗。
案例5
男性，75岁，小细胞肺癌。2018年底确诊后，接受2个周期依托泊苷加卡铂治疗，后续口服依托泊苷治疗四个周期。化疗结束后接受了放疗，疗程30天。之后发现脑转移，进行脑放疗。后续病情进展，两肺发生转移。二线接受安罗替尼治疗，治疗过程中出现尿痛和潜血，接受抗感染治疗后，恢复正常。2月20日结束安罗替尼治疗。目前睡眠较差，精神状态恍惚，压力较大。何时开始下一个疗程安罗替尼治疗？是否可以服用少量中药？
张树才教授：患者一线接受EP方案治疗，同时行胸部放疗。后续出现双肺转移和脑转移，脑局部放疗后得到控制。后接受安罗替尼的治疗。安罗替尼目前已经获批作为小细胞肺癌三线治疗。2月20号结束第二周期安罗替尼治疗，没有明显的病变反复或症状加重，可以继续使用第三周期治疗。出现睡眠不好，精神压力较大，可能和目前疫情，导致紧张焦虑有关，可以适当服用舒缓精神压力的药物，如抗抑郁、抗焦虑药物进行治疗。安罗替尼用药间期，可以少量服用中药。
案例6
男性，57岁，小细胞肺癌一线化疗六个周期，后接受放疗。目前放疗结束后一个半月，复查CT显示右肺门增大。目前无明显的症状，后续该如何治疗？
张树才教授：目前未提供影响学资料，单纯报告提示增大，需要考虑是否为放射性肺炎，建议结合SCLC相关肿瘤标志物，进行综合评估，明确是否进展。目前患者没有明显症状，可以等待1个月再次复查CT。若明确进展，则需要接受二线治疗，可以考虑二线单纯化疗或免疫治疗。
案例7
60岁男性，中央型肺鳞癌，cT4N0M0 ⅢA期。2020年1月7日结束帕博利珠单抗联合白蛋白紫杉醇奈达铂新辅助治疗2个周期。目前出现间断胸痛，持续时间几十分钟，有肺部紧缩感，咳嗽减轻，精神状态良好。计划进行全肺切除，目前不考虑手术，是否可以接受质子重离子治疗。
张树才教授：疫情期间建议不要进行难度较大的手术。目前接受的全身方案为免疫治疗联合化疗，是较强的治疗方案。可以继续使用第三个周期治疗，疫情期间可以适当延迟治疗。目前不建议患者接受质子或重离子治疗，尽量在全身治疗控制病灶后再考虑放疗。
案例8
43岁男性，晚期肺鳞癌，接受卡瑞利珠单抗联合白蛋白紫杉醇铂类治疗，3个周期后，10cm大的肿瘤显著缩小，但出现周围神经损伤以及轻微脑梗。年后遇到疫情，目前距离第三个周期治疗已经2个多月。后期免疫治疗是否可以换成其它的PD-1单抗？推迟两个月治疗对疗效是否有影响？目前出现外周神经疼痛副作用，可能是哪个药物引起的？
张树才教授：患者晚期肺鳞癌，接受免疫治疗联合白蛋白紫杉醇铂类治疗，目前已经用药3个周期，应该尽快联系主管医生进行第四周期治疗。第二，不建议轻易换药，卡瑞利珠单抗作为国产PD-1单抗，和进口PD-1单抗的作用机制相似，且既往治疗看到了药物的疗效。紫杉醇类药物对神经末梢会有一定影响，白蛋白紫杉醇的副作用较普通紫杉醇的影响会小一点。有些铂类药物也可能引起末梢神经功能损伤，如顺铂。卡铂、奈达铂等铂类对神经末梢的影响小一点。可以明确目前使用的是何种铂类药物，如果是顺铂，下一个周期治疗时可以换成其他铂类。
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排版编辑：Joanna
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