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【E/T案例秀】吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌危重患者一例

2020年02月05日

作者：绵阳市中心医院呼吸科王蓉

肺癌是全球最常见，死亡率最高的恶性肿瘤，其中非小细胞肺癌(NSCLC)占所有肺癌的80%～85%。在本世纪初随着吉非替尼的上市，开启了NSCLC靶向治疗时代，靶向治疗已经成为晚期 NSCLC最重要的全身治疗手段之一。尽管 1/2 代EGFR-TKI疗效显著，但中位 PFS 仅在10个月左右，耐药难以避免。研究表明最常见耐药机制是由20外显子的T790M 继发性突变引起，约 2/3 的患者存在T790M 耐药突变。为了克服T790M继发性突变引起的EGFR-TKI耐药，已经开发了第三代EGFＲ-TKI奥希替尼，可以特异性抑制T790M突变。今天带来一例晚期非小细胞肺癌应用奥希替尼迅速缓解的病例。

案例资料：

患者男性，61岁。因“确诊肺癌一年余，全身疼痛加重伴气紧、纳差半月”入院。

现病史：患者一年前患者因“双侧疼痛半年伴咳嗽、咳痰气紧加重两月”于我院治疗，完善相关检查，诊断为：1、右肺低分化腺癌并全身多发转移(头颅、肺内、肝脏、双肾、骨骼、椎体) T4N2M1c Ⅳb期。8月前基因检测检测：EGFR 19del，给予吉非替尼250mg靶向药物。患者长期口服羟考酮止痛治疗，近一月胸闷气促明显，近期体重减轻10+kg。

既往史及个人史：无特殊。

查体：ECOG2分，NRS5分，浅表淋巴结未及肿大，右肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，无胸膜摩擦音；窦性心率，律齐，各瓣膜未闻及确切杂音。腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。

入院诊断：1、右肺低分化腺癌(EGFR阳性）并全身多发转移(头颅、肺内、肝脏、双肾、骨骼、椎体、纵膈、肺门、心包、胸腔、腹腔）T4N2M1c Ⅳc期 2、阻塞性肺炎；3、慢性阻塞性肺疾病；4、右中叶支气管闭塞；5免疫功能低；6、乙肝病毒携带者;7、骨质增生；8、电解质紊乱； 9、低蛋白血症；10、中度贫血。

治疗思路：入院后考虑吉非替尼耐药疾病进展，复查CT（2019-6-29）：1、右肺下叶改变，考虑肺癌伴阻塞性改变; 2、双肺多发散在小结节，考虑转移; 3、右肺中叶不张，中叶支气管闭塞，4、双肺散在间质性改变; 5、轻度肺气肿征; 6、纵隔、右肺门多发淋巴结显示，部分增大: 7、双侧胸腔及心包腔少量积液。全身骨骼显像(2019-7-1 我院)：全身多发、转移性骨肿瘤。与上次(2018-10-29)比较病灶摄取范围扩大，摄取程度增加。予对症支持治疗，外送血液基因检测：T790M阳性，予更换为口服奥希替尼80mg qd继续靶向治疗，服药10天后患者全身疼痛稍缓解，胸闷气促明显缓解，考虑奥希替尼起效。疗效评估：疾病稳定SD。

讨论：

治疗体会和总结：该患者明确EGFR敏感突变，一线应用吉非替尼靶向治疗。患者入院时病情危重，明确疾病进展后检测EGFR-T790M阳性，及时应用奥希替尼靶向治疗后患者症状明显缓解。提示在临床工作中，需对患者进行全程管理，规范化诊治并且及时的送检基因检测明确耐药机制，对于延长患者的生存期有很大帮助。

提起奥希替尼这个“冉冉之星”，总与AURA系列临床研究离不开干系，从AURA到FLAURA，奥希替尼进一步奠定了自己的在EGFR M+晚期非小细胞肺癌治疗中的重要地位。作为肺癌靶向治疗领域的突破性治疗药物，奥希替尼在全球上市已历时4年。在临床应用中，普遍体会奥希替尼具精准、高效、低毒的特性，针对EGFR T790m突变的患者有效性及安全性均较理想。

在AURA3研究^【1】中( Ⅲ期) ，对第1/2代EGFR-TKI治疗后进展并检测到T790M阳性的患者，二线治疗采用奥希替尼的疗效显著优于化疗(ORR 71% vs 31%; PFS 10.1个月 vs 4.4个月) ，且不良反应发生率更低，同时由于奥希替尼血脑屏障穿透性强，颅内转移的患者的疗效也非常好。基于该研究结果，2017年奥希替尼获批用于EGFR-T790M 突变的转移性NSCLC患者的标准二线治疗。

近期在2019年欧洲肿瘤内科学（ESMO）年会上，备受众人瞩目的FLAURA研究公布了第三代EGFR TKI药物——奥希替尼组的最终OS数据。三代TKI奥希替尼作为一线用药， FLAURA研究的最终总生存（OS）数据在2019年欧洲肿瘤内科学会年会（ESMO）大会上公布，奥希替尼一线用药中位OS为38.6个月，是目前唯一有OS获益的EGFR-TKI。

临床上在选择治疗策略时需要考虑患者的全程管理，在制定一线治疗策略时，需要考虑后线的治疗选择以实现患者生存获益的最大化。然而在真实世界中能够接受“1/2代序贯3代EGFR-TKI”治疗模式的患者比例仍有限。由于患者体能状态恶化、疾病快速进展或死亡、缺乏T790M检测或T790M检测阴性等原因，导致只有部分比例的患者能够在二线治疗时接受奥希替尼治疗。因而，若能在一线使用奥希替尼无疑是更好的选择，期待未来更多的EGFR突变阳性晚期NSCLC患者能获得最大化的生存获益。

参考文献

1. Yi-Long Wu, et al. Overall survival (OS) from the AURA3 phase III study: Osimertinib vs platinum-pemetrexed in patients with EGFR T790M advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) and progression on a prior EGFR-tyrosine kinase inhibitor.

上述内容仅供医学专业人士阅读。

^{CN-44754有效期2021/2/6}