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胡毅教授：免疫治疗虽相对低毒，但仍应对irAE高度重视，还需明确的标志物进行预测

2019年11月13日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年11月8日，在国家会议中心举行了国家癌症中心第四届肿瘤精准诊疗论坛。免疫治疗素来被认为是低毒的治疗手段，然而，来自中国人民解放军总医院的胡毅教授认为应对免疫相关不良事件（irAE）高度重视。【肿瘤资讯】邀请到胡毅教授，为大家分享irAE的发生特点、处理原则、再次进行免疫治疗的注意事项，以及临床实践中面临的挑战。

胡毅

主任医师、教授、博士生导师

中国人民解放军总医院临床试验药理基地肿瘤专业组负责人
解放军总医院呼吸肿瘤及内镜介入专科主任
美国华盛顿大学访问学者
中央保健委员会会诊专家
中央军委保健委员会会诊专家
中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专业委员会主任委员
北京乳腺病防治学会对外合作部主任及国际医疗与合作专业委员会名誉主任
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会主任委员
中国医药教育协会肿瘤免疫专业委员会副主任委员
中国研究型医院学会肿瘤专业委员会副主任委员
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会副主任委员
中国老年学和老年医学学会内镜介入治疗分会副主任委员
中国宋庆龄基金会肿瘤医疗及产学研联盟副理事长
中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性黑色素瘤专委会常务委员
中华医学会肿瘤分会委员
中华医学会呼吸分会委员
国家自然科学基金委员会评审专家

面对irAE，预警先行

胡毅教授：随着免疫治疗在临床上的应用日益增多，临床医生切实感受到免疫治疗相比化疗，总体的不良反应发生率更低。不同于化疗的作用机制，免疫治疗的不良反应发生谱亦和化疗不同。免疫治疗药物激活了被肿瘤细胞所禁锢的T细胞活性，T细胞活性的释放对组织的影响是全方位、非特异性的，其可以影响到各个器官和各个组织，尤其是与免疫治疗相关的组织和器官更容易受到侵袭，例如间质性肺炎。尽管化疗也可以引起间质性肺炎，然而不论是严重程度抑或是发生率，两者完全不同。由于主观认识中免疫治疗的不良反应发生率低于化疗，因此一旦出现irAE，若预警不足，则对个别患者可能产生致死的严重毒性。因此，随着免疫治疗药物应用的增多，我们应该要有预警意识，并认识到irAE的处理策略和发生机制都和化疗存在区别。

irAE的处理策略具有共性，最常用糖皮质激素

胡毅教授：由于化疗和免疫治疗的作用机制不同，因此对不良反应的处理亦不相同。使用化疗时，若患者出现血象降低，则可以使用集落刺激因子（CSF）；若肝功能出现异常，则可以进行保肝降酶的处理等。使用免疫治疗时，对不同的irAE的处理策略具有一定的共性，因为irAE与被释放的T细胞活性的非特异性升高相关，因此在临床上最常用的是糖皮质激素。糖皮质激素几乎对所有的irAE都具有逆转作用，当然亦有极个别患者出现非常严重的irAE而处理失败的病例，不过绝大多数情况下，使用糖皮质激素均可逆转irAE。

发生irAE后再次使用免疫治疗，应充分沟通、严密监控

胡毅教授：对于化疗引起的不良反应而言，除了极个别的严重不良反应，大多数不良反应在得到控制以后，患者可以再次使用化疗，即使患者出现过Ⅳ级不良反应，也可以通过药物减量，仍可考虑再次使用该化疗药物。然而对于免疫治疗而言，根据既往的文献报道和临床实践，我们知道出现严重的irAE后，患者再次使用免疫治疗的风险大于之前提到的再次使用化疗的风险，甚至会更早地出现更严重的irAE。因此，在临床实践中，若患者发生irAE后，再次使用免疫治疗时应慎之又慎，应在与患者充分沟通潜在风险，并进行严密监控的前提下再次使用。

对免疫治疗的疗效预测及irAE的预测，尚缺明确的标志物

胡毅教授：irAE的预测和免疫治疗疗效的预测均为同一个策略，然而，现阶段的免疫治疗研究尚处于初步阶段。现有的理论知识储备和临床实践经验的积累都难以完全、精准地对irAE进行预测，因此，对临床实践经验不断进行的积累，并促进科研成果的转化，才能对irAE做到充分的预测。对于irAE初步的预测主要依赖于三个方面：第一个方面是临床医生的经验积累；第二个方面是对接受免疫治疗的人群进行筛选，例如对于有免疫相关性疾病或放疗病史的患者，尽管这类患者在各个研究中是否适用免疫治疗尚存争议，然而在临床实践中也应谨慎对待；第三个方面是基因检测的数据，当检测到某些标志物时应高度谨慎。目前，对于irAE的预测已经在广泛的细胞因子筛选方面进行了探索，尽管小有进展，然而还不能达到完全、精准的预测目的。现在，不论是对免疫治疗的疗效预测还是irAE的预测，均处于山重水复疑无路的状态，相信未来经过不断的临床实践和深入研究，定能达到柳暗花明的新境界。