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【亚洲医学周】方文涛教授：前纵隔小结节需要更多关注，更多探索

2019年11月04日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年10月18日—20日，“亚洲医学周”之亚洲医学创新与学科发展论坛·2019复旦中山肿瘤国际高峰论坛暨复旦中山肿瘤防治中心年会在复旦大学附属中山医院举办。会议期间，【肿瘤资讯】采访到上海市胸科医院的方文涛教授，分享前纵隔小结节的诊疗现状与进展。

方文涛

博士胸外科主任医师

学术职务：
全国抗癌协会食管癌专业委员会委员
上海市超声内镜学组成员
《Asian Cardiovascular and Thoracic Annals》(亚洲胸心血管外科杂志)编委
《中华胃肠外科杂志》编委
并受邀为美国《Annals of Thoracic Surgery》(胸外科杂志)、《Cancer》(癌症)、欧洲《Diseases of the Esophagus》(食管疾病杂志)、《中华医学杂志(英文版)》、《中华外科杂志》等国内外权威专业期刊特约审稿。
医生特长：
对肺癌、食管癌、食管良性疾病、以及纵隔、气管疾病等胸部常见病的外科诊治，尤其擅长对食管癌的三野淋巴结清扫手术及综合治疗、肺癌的系统性淋巴结清扫、对纵隔肿瘤的诊断和手术为主的多学科治疗、以及对老年重症胸外科患者的手术治疗及围术期处理。同时精于胸腔镜、纵隔镜、机器人等微创新技术。

前纵隔小结节及胸腺肿瘤的发病特征

方文涛教授：与肺小结节不同，前纵隔小结节在胸片上与纵隔大血管重叠，因此普通的胸片无法发现。近年来，由于对肺癌的重视，CT筛查越来越多，因此前纵隔小结节的发现也大幅增加，而且比例相当惊人。前纵隔最常见的肿瘤是胸腺肿瘤，根据美国SEER数据库报道，胸腺肿瘤发病率大概为0.3/10万，非常低，我国约为0.4/10万，然而从最近的几个肺癌CT筛查的研究结果来看，意外发现胸腺肿瘤的机率约为0.4/1000，是SEER数据库和之前我国流行病学结果的近100倍。所以从这个角度而言，以往认为是罕见病的胸腺肿瘤，事实上并不罕见，对健康有很大威胁，在今后的肿瘤防控上应引起足够重视。

性质未明前纵隔小结节的诊疗策略

方文涛教授：既往对前纵隔小结节重视不足，CT筛查比较少，全世界都非常缺乏前纵隔小结节的诊断和治疗经验。直到最近几年，几个大的筛查项目的进行，发现了更多的前纵隔小结节，因此开始了对前纵隔小结节诊治的探讨，在2019世界肺癌大会上，特别设立专场来讨论前纵隔小结节发现后的治疗。以往临床对纵隔占位关注不够，在认识上存在一定误区，认为只要是纵隔占位，就要手术切除，通过病理明确性质。然而，如此处理的缺点是大部分手术切除的病变只是良性改变，最常见的是囊肿，完全没有必要手术切除，而任何手术都有风险，并且给患者带来痛苦。

最近有两项比较好的研究，对发现纵隔占位患者的术前CT随访结果进行分析，结果显示，大部分小的纵隔结节为良性，以囊肿为主，占60%～80%，真正诊断为胸腺肿瘤的只有20%左右，意味着80%患者不需要手术。对最终诊断为胸腺肿瘤的患者，分析了随访过程中肿瘤的增长速度以及随访是否会导致治疗延误，结果显示，绝大部分胸腺肿瘤相对惰性，发展缓慢，倍增时间长。胸腺肿瘤又可以分为相对恶性程度比较低的A型、AB型，恶性程度中等的B2、B3型和恶性程度比较高的胸腺癌或神经内分泌肿瘤。不同风险的肿瘤，进展速度完全不同，对于胸腺瘤，尤其是A型、AB型这种低度恶性肿瘤，发展非常慢，可以几年内持不变，或者2年时间只增长1～2mm。胸腺癌或神经内分泌肿瘤的发展比较快，但与肺癌、食管癌等实体恶性肿瘤相比，仍要慢很多，倍增时间将近要一年左右。所以即便怀疑是恶性肿瘤，处理时间窗仍然相当宽，没有必要一发现前纵隔小结节就进行手术治疗。

在前纵隔小结节的诊疗上，上海市胸科医院纵隔外科走在了前面，一方面因为慕名而来的纵隔占位患者比较多，另一方面我们对这个问题关注比较早。近十年来我们对几百例体检发现不足3cm前纵隔小结节的患者采取了国际上没有人采取过的诊疗策略，即采用核磁共振MRI帮助鉴别诊断，只有怀疑胸腺肿瘤者才进行手术治疗，诊断正确率接近95%。MRI考虑胸腺囊肿或其它良性病变，如淋巴结或胸腺增生这类无需手术治疗的改变，采取较长时间随访，结果绝大部分纵隔小结节没有明显变化，也没有患者因为随访导致病情延误。在2019年世界肺癌大会上，我们也向全世界同行报告了此诊疗策略，得到很好的反响。

当前更重要的是要引导更多的临床医生和患者，以及患者家属，客观对待纵隔结节，不要因为发现前纵隔小结节就非常紧张，直接进行手术，从避免无必要的创伤和风险。对于真正的肿瘤也要及时治疗，因为及时治疗的效果非常好，治愈可能性非常高。因此在CT筛查发现大量前纵隔小结节的情况下，将诊断和治疗工作做好，这样才能使得筛查人群真正从筛查中获益，需要大家再未来几年中一起努力。