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【亚洲医学周】方文涛教授分享肺小结节良恶性鉴别经验

2019年11月04日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年10月18日—20日，“亚洲医学周”之亚洲医学创新与学科发展论坛·2019复旦中山肿瘤国际高峰论坛暨复旦中山肿瘤防治中心年会在复旦大学附属中山医院举办。会议期间，【肿瘤资讯】采访到上海市胸科医院的方文涛教授，分享肺部小结节的诊治要点。

方文涛

博士胸外科主任医师

学术职务：
全国抗癌协会食管癌专业委员会委员
上海市超声内镜学组成员
《Asian Cardiovascular and Thoracic Annals》(亚洲胸心血管外科杂志)编委
《中华胃肠外科杂志》编委
并受邀为美国《Annals of Thoracic Surgery》(胸外科杂志)、《Cancer》(癌症)、欧洲《Diseases of the Esophagus》(食管疾病杂志)、《中华医学杂志(英文版)》、《中华外科杂志》等国内外权威专业期刊特约审稿。
医生特长：
对肺癌、食管癌、食管良性疾病、以及纵隔、气管疾病等胸部常见病的外科诊治，尤其擅长对食管癌的三野淋巴结清扫手术及综合治疗、肺癌的系统性淋巴结清扫、对纵隔肿瘤的诊断和手术为主的多学科治疗、以及对老年重症胸外科患者的手术治疗及围术期处理。同时精于胸腔镜、纵隔镜、机器人等微创新技术。

肺结节良恶性的判断

方文涛教授：肺癌是全世界发病率最高、死亡率最高的肿瘤，肺癌的早诊早治引起广泛关注。2012年全美国家肺癌筛查使得更多肺癌提早发现，诊断治疗提早，结果肺癌死亡率降低20%，这是划时代的进步，随后肺癌CT筛查越来越多。但CT筛查也带来问题，在National Lung Screening Trial里，25%的小结节手术切除后显示为良性，18%是过度治疗。因此鉴别肺结节良恶性非常重要。

肺结节良恶性的鉴别很早便得到关注，如美国梅奥医院的肺小结节风险模型，上海市胸科医院也做过类似模型，但这些模型远不足以达到非常好的鉴别诊断的效果，与临床医生的经验性判断相比并没有很大优势，所以单纯依靠模型进行鉴别诊断远远不够。目前临床上，除了CT判断外，还有很多辅助检查，如PET-CT、肿瘤标记物检测等，但对于体检发现小结节的有效鉴别率仍不满意。所以现在有很多的研究，拟通过更先进手段提高诊断准确率，如端粒酶检测、自身抗体检测、基因检测等。但我个人认为，目前这些仍只是摸索阶段，即便有些检查显示出一定作用，但对体检发现的大部分结节的鉴别诊断作用仍非常有限。

对于磨玻璃结节现在最好的诊断就是随访，不要一发现就手术。磨玻璃结节虽然肺癌的可能性比较大，但恶性程度比较低，发展比较慢，相对比较惰性，不会早期转移，治疗时间窗口也非常宽。相关指南都有对磨玻璃结节随访的策略，其中比较好的是Fleischner Society的指南。Fleischner Society共有两版磨玻璃结节的诊疗指南，新版指南很明显的变化就是将随访间隔时间延长，对纯的磨玻璃结节建议第一次发现后由3个月复查CT改为6个月复查，原来3～6个月复查没有变化，6个月～1年再复查，新版指南改为6个月复查没有变化，2年再复查。看起来数字差别不大，但对于患者、医院、国家而言，这是非常重要的改变，医疗费用和放射暴露大幅降低，患者获益同时也提高了卫生经济学效益。但对于胸外科的很多医生而言，目前诊断更为困难的是实性结节，如何改善实性结节的鉴别诊断是当务之急。

磨玻璃结节影像学变化后的处理

方文涛教授：磨玻璃结节很少引起肿瘤标记物增高，通过外周血肿瘤标记物的变化指导临床诊断，目前不太现实，因为非浸润性病灶很少引起这些改变。影像学是目前比较好或者说是唯一的鉴别诊断方法，随访过程中需要观察的影像学指标主要有两个：一是大小的变化，二是磨玻璃结节作为密度比较低的病灶，它的实性成分是否增加。

上海市胸科医院对门诊几百例有磨玻璃小结节的患者进行了长期随访，结果显示，有些病灶增大，有些病灶出现实性成分或是实性成分增加，或是既有病灶增大又有实性成分增加。对这部分磨玻璃结节出现改变的患者手术治疗后的组织学研究发现，如果磨玻璃结节只是单纯增大，没有出现密度变化，即便大至1.5～2cm或更大，它仍是非浸润性病变，或是原位癌或是微浸润癌，意味着恶性程度很低，不会对患者健康造成危害；但如果出现了实性成分增加，代表浸润性腺癌的成分增加，可能对患者造成危害。因此参照日本指南推荐，对于单纯病灶增大的纯的磨玻璃结节仍是继续随访，但如果出现实性成分增加，则有进一步诊断和治疗的必要。