在EGFR靶向治疗中，耐药（包括原发耐药和继发耐药）是不可避免的，目前已发现的耐药机制主要有以下几种：1、EGFR自身具有耐药位点突变；2、下游信号通路激活；3、旁路信号通路激活；4、非小细胞肺癌转为小细胞癌。
本次内容主要给大家梳理一下EGFR自身除T790M和C797S以外的新发罕见耐药位点及其相对应的治疗策略（如果有治疗证据）。
** afatinib原发耐药位点：Exon20 H773L/V774M **[1]
患者信息：
2017年9月，一名56岁从不吸烟的女性患者被诊断为IV期肺腺癌，她的肿瘤已经累及到左下肺，右锁骨，左锁骨下至双侧纵隔淋巴结，大脑，T9和L12脊柱，以及双侧肾上腺，分期为cT3N3M1b。
基因信息：
对获得的活检石蜡标本采用Sanger测序法进行测序，发现患者具有Exon20 H773L/V774M 复合突变。综合文献综述统计，在79个EGFR阳性突变中才有1个 H773L/V774M 复合突变。
治疗流程：
一线采用afatinib治疗 (40 mg/天）（治疗依据：相比于其他TKI药物，afatinib对罕见突变有较好的治疗效果）；治疗结果：左下肺肿瘤进展迅速，即疾病进展（progressive disease,PD）。结构分析发现这种复合突变可能会导致α-C螺旋和α-C螺旋后循环结构之间的冲突，从而将c -螺旋推向EGFR-TKIs的活性位置和结合袋，这一假定的空间位阻会导致耐药性。
二线采用培美曲塞（500 mg/m2 每三周, 15 cycle），贝伐单抗（7.5 mg/m2每三周, 14 cycles），顺铂（70 mg/m2 每三周, 6 cycles）三药联合化疗，并序贯全脑及左下肺放疗；治疗结果：产生部分反应（partial response，PR），但10个月后双侧肺转移增加。
三线采用雷莫芦单抗(8 mg/kg 每三周，VEGFR2抑制剂) 和 多西他赛 (60 mg/m2 每三周)联合治疗，两个疗程后也就是最后随访时间2018.11产生部分反应。
延伸：
2018年发表在Lung cancer上的一篇研究显示[2]：H773L/V774M 复合突变对一代TKI不敏感，但能被三代TKI osimertinib联合贝伐单抗抑制。
结论：
综上，Exon20 H773L/V774M 复合突变对一代和二代TKI药物不敏感，但可能能从osimertinib联合贝伐单抗治疗中获益。
** osimertinib继发耐药位点：Exon18 G724S **[3]
患者信息：
一名不吸烟的58岁女性在右下叶肺叶切除术后被诊断为肺腺癌，分期为：pT2N0M0。
诊疗流程：
2012年12月对切下的组织进行基因检测，发现EGFR 19-del突变（没有KRAS, BRAF, PIK3CA突变），遂给予一线gefitinib（250mg/d）治疗，2013年12月出现肝转移后停用吉非替尼治疗；二线采用化疗(pemetrexed 850 mg, d1+ cisplatin 40 mg,d1–d3)和经皮肝微波凝固治疗，但由于严重的恶心呕吐副作用，患者在两个周期后停止化疗，并继续使用吉非替尼治疗。
2015年3月发现新的肝转移和肺肿块；采用胸腔镜手术切除左上叶，再次进行病理诊断为腺癌，此时分期为pT2NxM1, IV 期。采用NGS技术进行基因检测，结果为：19-del+T790M，另外还有MAP2K1 和 TP53 突变，遂入组osimertinib临床试验，给予剂量为40mg/d的治疗方案；患者于2015年6月进展为脑转移，退出临床试验后，将osimertinib剂量由40 mg/d改为标准80 mg/d，并辅以定向脑辐射治疗。
2016年6月疾病进展，出现多处转移。外周血NGS测序结果显示：除了19-del+T790M外，出现了新的突变位点G724S，此时治疗方案改为：osimertinib 80 mg/d+ gefitinib 250 mg/d，此外，患者家属从国外购置了免疫药物Keytuda和卡博替尼，但均以治疗失败而告终。在2016年8月和9月，又进行了两次外周血NGS检测，结果均显示有MET扩增，然而，患者病情迅速恶化，于2016年9月25日死于呼吸衰竭。
延伸：
Li et al的研究[4]显示G724S的突变率为0.43%（5/1170），而且这些G724S突变只出现在对吉非替尼或厄洛替尼耐药后的患者中，因此作者推测EGFR G724S突变是由第一代EGFR- TKIs引起的一种罕见突变；Fassunke等人[5]也报道了4例G724S突变，其中2例在接受三代TKIs后获得G724S突变，另外2例患者经吉非替尼或厄洛替尼治疗获得G724S和T790M共突变。因此，可以这样假设：EGFR G724S突变可能是不同代的EGFR-TKIs均能诱导的一种极其罕见的突变。
结论：
EGFR G724S突变可能与osimertinib耐药有关，但其机制有待进一步研究。并且目前还没有针对G724S的有效治疗方案。另外作者提倡应该充分利用先进的肺癌治疗工具，如ctDNA和NGS，来发现药物的治疗效果和疾病的变异。
** osimertinib继发耐药位点：Exon18 L718Q/V **[6]
患者信息：
2015年2月，一名不吸烟不喝酒，无癌症家族史的65岁女性患者被诊断为IV期伴脑转移的非小细胞肺腺癌，临床分期为T1N3M1b IV期。
诊疗流程：
对穿刺活检标本进行基因检测发现EGFR L858R突变，所以从2015年2月开始，患者开始使用icotinib(125 mg/d)治疗，1个月后获得部分反应。
2015年10月，患者出现严重头痛和恶心的症状，脑脊液（CFS）细胞病理学证实脑膜转移，鞘内给予甲氨蝶呤化疗，采用血浆和脑脊液进行NGS测序，在脑脊液中发现EGFR基因扩增，L858R和T790M突变。
2016年7月，该患者病情进展，表现为严重头痛、头晕、恶心、呕吐，持续高颅内压，ECOG PS评分为3（生活仅能部分自理）。再次行脑脊液NGS测序，结果显示为EGFR基因扩增，L858R突变以及L718Q突变，还有BRAF G466R突变。获得患者知情同意后，给予支持治疗和探索疗法，包括高剂量icotinib(375 mg每三天, 然后625 mg 每五天)脉冲治疗，替莫唑胺口服治疗（200 mg/d 治疗5天）（治疗依据：研究显示替莫唑胺对难治性脑瘤或转移瘤，特别是对不适合强化治疗的患者具有温和的治疗效果），贝伐单抗鞘内注射（100 mg）（治疗依据：研究显示贝伐单抗对于减少恶性积液和水肿，减轻症状有效），虽然没有观察到治疗相关的副作用，但临床评估显示癌症相关症状、体征或实验室检查结果也没有改善，治疗以失败而告终。
2016年8月，开始尝试afatinib（40mg/d）治疗，所有与疾病有关的症状都逐渐好转，1个月后，患者只出现轻微的头痛和恶心，ECOG PS评分从3分提高到1分。
2016年12月，疾病进展。病人2017年1月去世。
讨论：
2016年研究者首次发现L718Q是osimertinib治疗的获得性耐药新机制，体外研究表明，EGFR L858R/ T790M/L718Q的突变体对所有EGFR抑制剂均耐药，但L858R/L718Q突变体对吉非替尼和阿法替尼仍然敏感，相反，其他一些研究表明EGFR L858R/L718Q在体外对吉非替尼具有耐药性。此外，本研究中检测到BRAF G466R突变，BRAF V600E突变已被报道为EGFR TKI耐药的旁路机制，但非V600E突变的作用机制尚不清楚，因此本例治疗中未添加BRAF抑制剂。
延伸：
研究显示L718V也是osimertinib治疗的获得性耐药机制，体外试验也证明EGFR L718V对osimertinib和第一代TKIs具有耐药性，但对afatinib仍保持敏感性[7]。
结论：
afatinib对于L858R/L718Q/V突变是一种潜在的临床治疗方案。
** osimertinib继发耐药位点：Exon20 L792H **[8]
患者信息：
一名65岁男性患者，在每年的常规体检CT扫描中发现右肺下叶占位性病变及纵隔、双肺门淋巴结肿大，MRI显示左顶叶占位性病变，右肺经皮肺活检证实为腺癌。
诊疗流程：
讨论：
在本研究的案例中，患者对osimertinib耐药后，检测到的是Leu792H突变，而不是C797S，重复使用icotinib后，随着肿瘤病灶缩小，Leu792H突变再次消失，症状明显减轻，提示Leu792H突变可能是osimertinib的耐药位点。但这种耐药是否能通过icotinib来逆转还不确定，不过这可能是一个潜在的治疗方案。
延伸：
除了L792H以外，还有L792F/Y也可能是osimertinib的耐药位点[9]；另外在一个接受osimertinib治疗的EGFR (L858R/T790M)非小细胞肺癌患者，同时发现了多个新的耐药突变：G796S/R（14.4%)，L792F/H（0.36%），C797S/G（ 2.26%），并且与T790M都呈顺式突变[10]。小编之前也介绍了奥希替尼耐药位点：L792H和G796R，该研究指出osimertinib+西妥昔单抗可将L792H突变的GI50值从osimertinib的222nM降到38nM，docetaxel也能够抑制两个突变（L792H和G796R）。同时也介绍过奥希替尼耐药新位点：EGFR G796D。
结论：
L792H/F/Y，G796D/S/R均是osimertinib的耐药位点，icotinib以及osimertinib+西妥昔单抗是否能克服L792突变，docetaxel是否能克服L792和G796突变需要更多的研究支持。
参考文献
[1] A rare epidermal growth factor receptor H773L/V774M compound mutation in advanced non-small-cell lung cancer with poor response to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor.
[2] Case Report: Osimertinib achieved remarkable and sustained disease control in an advanced non-small-cell lung cancer harboring EGFR H773L/V774M mutation complex.
[3] Newly emergent acquired EGFR exon 18 G724S mutation after resistance of a T790M specific EGFR inhibitor osimertinib in non-small-cell lung cancer: a case report.
[4] Uncommon EGFR G724S mutations arise in non-small-cell lung cancer patients with acquired resistance to first-generation EGFR-TKIs.
[5] Overcoming EGFRG724S mediated osimertinib resistance through unique binding characteristics of second generation EGFR inhibitors.
[6] Afatinib helped overcome subsequent resistance to osimertinib in a patient with NSCLC having leptomeningeal metastasis baring acquired EGFR L718Q mutation: a case report.
[7] Acquired EGFR L718V mutation mediates resistance to osimertinib in nonsmall cell lung cancer but retains sensitivity to afatinib.
[8] Positive response to Icotinib in metastatic lung adenocarcinoma with acquiring EGFR Leu792H mutation after AZD9291 treatment: a case report.
[9] Novel Mutations on EGFR Leu792 Potentially Correlate to Acquired Resistance to Osimertinib in Advanced NSCLC.
[10] Emergence of novel and dominant acquired EGFR solvent-front mutations at Gly796 (G796S/R) together with C797S/G and L792F/H mutations in one EGFR (L858R/T790M) NSCLC patient who progressed on osimertinib.
苏公网安备32059002004080号
