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病例 | 气管隆突切掉一半以后……

2019年10月22日

作者：广州医科大学附属肿瘤医院胸外科郑于臻博士
来源：”郑正有词“微信公众号

善待每一段医缘 | 珍惜每一份病例

我是一个医生，主业是治肺癌、食管癌。

今天我正在办公室看书，规培生小A风风火火闯了进来，道，“郑老师，你今天去气管镜室做什么？”“哦，我带一个病人去做术后气管镜？”
“哦？你带过去？为什么要你带过去？”
“因为，这是一例半隆突重建的患者……”
小A跳将起来，道“半隆突重建？听起来好牛逼的样子，给我说说”
郑医生道“好，今天我们就聊聊半隆突重建”

基本情况

这是一个江西籍的病友，听说广医肿瘤看肺癌不错，就经由熟人介绍过来求诊。入院以后完善CT检查，发现这个病人右上肺不张：

继续评估发现，右肺门肿块压迫右主支气管，接近累及隆突：

气管镜也提示右侧主支气管近隆突部位受压隆起改变

继续向下评估发现同时合并第二隆突周小淋巴结：

所幸，纵隔引流区未见明显淋巴结肿大……

气管镜活检回报鳞癌，临床评估原发瘤T2，在淋巴结状态方面，未见明显纵隔淋巴结肿大，但肺内淋巴结状态不明。

右上肺鳞癌，临床评估T2N0M0或T2N1M0。

心肺功能评估未见禁忌，妥妥的手术适应…

那怎么做？

小A歪头道，“郑老师，这么看这个病例也没什么特殊的嘛，那就做咯”

郑老师扶了扶眼睛，道，“小A，你真是不知深浅哦”

据我看来，这个病例至少有两个特点值得注意：

第一，肺癌近隆突水平。

一般而言，肺癌的标准手术方式为肺叶切除、纵隔淋巴结清扫。
但是有一类肺癌的手术因为累及气管，此时为了确保根治性，在过去往往采取过激的切除远端所有肺组织的手术方式，即联合肺叶切除。

在这个病人，那就是完全切除右全肺，手术创伤极大、术后生活质量极差。

近年来，为了改善患者的术后生活质量，对于此类患者越来越提倡一种气管重建术，即袖式切除术。

一般而言，气管重建术对术者的手术技巧要求较高。

其中，远端气管的重建，因为气管相对游离，因此相对简单。

重建部位越靠近隆突，难度越大，术后风险越大。

目前在缺乏成熟有效的人工气管的前提下，如在隆突重建术后出现气管瘘，有效的解决方案极少，说九死一生完全不为过。

因此，隆突重建术，考验的不仅是手术技巧本身，更是医者的一种担当。

所以，对这个病人来说，我们追求的就是在有效切除右上肺的情况下，保住右中下肺叶的功能，也就是半隆突重建术。

第二、患者第二隆突周淋巴结的情况不明。

肿瘤的治疗，一定是在确保安全性的基础上，追求根治性。

这个病人，如果要开展有效的半隆突重建，远端无瘤则是先决条件。

但是，这个病人CT上介于第二隆突水平处的淋巴结，一旦转移，从确保无瘤的角度来说，进一步切除右肺中下叶才是最安全的，但由此导致的术后生活质量，真是不敢想……

“郑老师，我看我们也经常做全肺切除呀，好像没有你说得那么凶哦~”

郑医生点点头道，“小A，你说的没错，但是我们做的都是左全肺切除~”

郑医生2005年开始学医，2010年确定胸外科研究方向并延续至今。
在郑医生的职业生涯中，迄今未见过右全肺切除的患者。
在肺功能解剖单位上，右肺10段，而左肺9段，切除右肺后残余肺功能将不足一半。
郑医生始终记得研究生导师跟我说的一句话，
“小郑，你记住，右全肺切除就是一种病”
右全肺切除的患者，往往生活质量极差，极差的生活质量也进一步的缩减了患者的寿命，因此右全肺切除患者，治疗效果往往不佳。

小A问“那郑老师，按你的说法，如果第二隆突淋巴结确实是阳性的，那该怎么办？”

郑医生苦笑道，“是呀，这种情况真是千难万难”

如果仅仅是淋巴结阳性，而中下叶没有肿瘤累及，还在松解肺韧带的情况下尝试自体肺移植，即将下肺静脉移植到上肺静脉，以确保支气管得以顺利吻合；

但如果中下叶有肿瘤累及，那么也只有中止手术转而接受同步放化疗了。

多学科会诊

针对这例患者，我们在赵健主任的带领下，开展了多学科会诊。

最终的意见是，可以尝试手术探查。

尽管肺功能足以耐受，但依然不推荐右全肺切除术。

而在与患者家属的反复沟通过程中，也取得了家属的理解与支持。

医生，我们不愿放弃最佳的治疗希望，愿意尝试手术治疗，也接受相关风险。

手术情况

最终，手术在2019.8.7由廖洪映主任医师主刀进行。