2019年9月18—22日，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）的第22届会议在美丽的鹭岛之滨——厦门召开，历届CSCO年会备受关注的“三国演义”讨论再度吹响英雄集结号。来自上海交通大学附属第一人民医院的李琦教授担任主持，中山大学肿瘤医院的周志伟教授、山东省肿瘤医院的牛作兴教授和浙江大学附属第一医院的滕晓东教授参与讨论，围绕HER2阳性胃癌的MDT诊疗，探讨了不同分期胃癌的治疗策略、胃癌HER2检测的意义及提高HER2阳性检出率的举措、曲妥珠单抗用于HER2阳性胃癌的研究进展与未来方向等多个话题。【肿瘤资讯】特将本次讨论精华呈献给读者。
李琦教授、周志伟教授、牛作兴教授、滕晓东教授
上海交通大学附属第一人民医院肿瘤内科主任
中国临床肿瘤学会理事
中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会秘书长、常委
中国宋庆龄基金会肿瘤产学研医联体胰腺癌专业委员会主任委员
中国医师协会全科医师分会全国委员
中国医促会胰腺疾病分会青年委员
中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会委员
中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会委员
上海市医学会肿瘤专科委员会委员
上海市抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会委员
上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）委员
教育部学位中心论文评审专家
主持国家自然科学基金面上项目3项、上海市科委课题、上海市临床创新研究课题十余项，在Gastroenterology等杂志发表SCI论文60余篇，入选上海市卫计委优秀学科带头人计划、浦江人才培养计划，上海交大高峰高原人才培养计划、获上海市卫生系统青年人才最高荣誉奖项“银蛇奖”
中山大学肿瘤防治中心胃外科主任
中山大学肿瘤防治中心胃癌首席专家
中国抗癌协会理事
中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌专业委员会副主委
中国抗癌协会胃癌专业委员会常委
广东省抗癌协会胃癌专业委员会主任委员
广东省中西医结合学会胃肠外科专业委员会副主委
广东省医学会消化道肿瘤学分会第一届委员会副主任委员
广东省医师协会肿瘤专科医师分会常委兼秘书
广东省抗癌协会理事
山东省肿瘤医院内科四病区主任
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会常务委员
中国医促会消化道肿瘤多学科分会副主任委员
中国老年学学会老年肿瘤专业委员会执行委员会委员
中国老年学学会老年肿瘤专业委员会胃肠分委会常务委员
中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会内科治疗专业委员会委员
中国医师协会外科医师分会MDT专业委员会委员
山东省抗癌协会理事会常务理事
山东省抗癌协会消化道肿瘤分会主任委员
山东省抗癌协会生物治疗分会副主任委员
山东省抗癌协会化疗分会常务委员
山东省医师协会胃肠MDT专委会副主任委员
山东省医师协会肿瘤科医师分会常务委员
浙江大学附属第一医院病理科主任
中华医学会病理学分会常委
中囯研究型医院病理分会常委
浙江省医学会病理学分会主任委员
中华医学会病理学分会泌尿男生殖病理学组组长
卫生部病理质控专家委员会委员
卫生部病理医师定期考核委员会委员
浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专委会副主任委员
浙江省病理医师分会总干事
不同分期胃癌的治疗策略
李琦教授：HER2阳性胃癌是胃癌的一种特殊类型，诊疗有赖于多学科协作，涉及外科、内科、病理、影像等多个学科。首先，胃癌的治疗有赖于不同的分期，请问周教授和牛教授，针对胃癌的不同分期，在临床上究竟有哪些不同的治疗策略？
周志伟教授：胃癌的术前分期决定了后续的治疗策略。对于早期胃癌可以行根治性手术，如果只是侵及粘膜层的肿瘤，可以内镜下治疗。Ⅱ期胃癌以手术联合辅助治疗尤其是辅助化疗为基本的治疗模式。中国Ⅲ期胃癌患者的比例较高，是治疗的重点，强调MDT（多学科综合治疗），根据患者情况决定是否做新辅助治疗，包括术前化疗或术前放化疗。对于HER2阳性的胃癌患者，术前治疗可能有必要加入靶向治疗。中国晚期胃癌患者的比例约为20%~30%，以内科治疗为主，但是在有梗阻、穿孔或者出血的情况下，外科可以介入行姑息治疗；或者部分患者化疗后原发灶和转移灶得到了控制，也可以考虑姑息手术，改善患者的生活质量。
牛作兴教授：现在我们医院推行的是MDT，无论早期还是晚期，首先要进行详细的评估，包括患者体力状况、病情、基因状态等，其中HER2检测很重要，因为HER2阳性和阴性胃癌的治疗策略不同。
胃癌检测HER2的意义及检测的时间点
李琦教授：MDT理念现在已经深入人心，胃癌HER2检测非常重要，哪些胃癌患者需要做HER2检测？应该在何时检测？
牛作兴教授：HER2的检测非常重要，因为HER2状态对胃癌来说不仅是一个治疗的靶点，同时也可能与患者预后相关。CSCO指南要求所有诊断为胃腺癌的患者都要进行HER2检测，对于新辅助治疗后的原发病灶及复发或转移病灶，如能获得足够标本，建议重新进行HER2检测；对于抗HER2治疗后疾病进展的患者，建议重新检测肿瘤组织HER2的表达状态以决定后续治疗策略；对于复发或转移病灶，如能获得足够标本，建议重新进行HER2检测，因为HER2阳性胃癌患者经过曲妥珠单抗治疗后其表达状态可能由阳性变成阴性。患者不愿意重新做HER2检测或者根治术后患者的肿瘤组织学标本难以重新获得时，外周血ctDNA检测可作为一种有效的补充手段。
多学科协作提高HER2阳性的检出率
李琦教授：胃癌的HER2阳性检出率不高，尤其在我们国内HER2阳性率更低，请问如何改变目前这种状态以提高HER2阳性检出率？
周志伟教授：在我们医院，由于外科病例以早期为主，HER2检测的阳性率约为9.8%，内科以晚期患者为主，阳性率可高达23%。在我们的临床工作中，通常标本离体后立即由医生进行处理。因为根据中国指南的建议，手术标本应在离体后20~30分钟内进行标记、切开和固定等处理，再交由病理科专家进行诊断。
滕晓东教授：中国人比西方人HER2检出的阳性率更低，欧洲人群约为20%，我们医院的检出率是16%~18%。导致这种差别的主要原因有以下几点：第一，与腺癌的好发部位有关。中国患者的胃癌好发于胃窦，而HER2阳性检出率在食管贲门部腺癌中较高。第二，胃癌具有高度异致性，肿瘤组织中HER2过表达的部位分布不均，要找出异质性的阳性组织需要多样取材，所以需要内镜医生提供更多符合要求的标本，包括避开变性坏死部位，多点取材，不少于6块组织。第三，更重要的是提高胃癌HER2的检测率。在检测过程中，更要按照指南建议的操作规范执行，抓住关键环节，在组织处理、质量控制、结果判读以及所用的方法和平台各方面都掌控好。同时，病理科也很重视小标本活检，因为小标本活检样本固定质量普遍优于手术标本，减少了因组织处理和固定不佳导致的假阴性。
除此以外，从病理学的角度来看，胃癌不同病理亚型，如肠型、弥漫型或肝样腺癌， HER2阳性的潜在可能性不同。可以通过增加检测点蜡块数来提高检测率，比如常规只做一个蜡块，病理科医生看到有可能阳性的病理亚型时可以考虑再加做一块，从而提高检测率，给患者更多的检出机会。如果双蜡块检测时出现一块蜡块是阳性，另一块是阴性的情况，只要10%的肿瘤细胞达到了染色标准，就是阳性。这样也可以提高HER2阳性的检出率。
HER2阳性胃癌的研究进展
李琦教授：自从ToGA研究公布以来，曲妥珠单抗联合化疗已成为HER2阳性晚期胃癌的金标准治疗。ToGA研究之后，近期国内和国际上还有哪些研究进展能够进一步指导HER2阳性胃癌的临床实践？
牛作兴教授：TOGA研究首先提出了“HER2阳性胃癌”的概念，随后HerMES研究的结果也同样证明了抗HER2治疗在HER2阳性胃癌的疗效，中位无进展生存期（OS）达到了7.7个月，与ToGA研究相似（7.6个月）。中国开展的EVIDENCE研究是一项真实世界研究，与曲妥珠单抗联合的化疗方案有多种，包括XELOX，其结果与ToGA研究一致，HER2阳性患者接受曲妥珠单抗联合化疗的OS达到了22.3个月。该研究为多队列研究，HER2阳性患者接受抗HER2治疗的OS最长，HER2阳性患者未接受抗HER2治疗的OS明显缩短。此外，围手术期抗HER2治疗的临床研究也相继开展，包括Her-FLOT研究，发现FLOT方案联合曲妥珠单抗后有效率达到了60%，但是由于这个研究的样本量相对较小，还需要后续大样本的临床研究数据去证实。不仅如此，围术期治疗的高有效率可以提高患者的R0切除率，从而转化成OS的获益。目前为止，曲妥珠单抗仍然是针对HER2阳性胃癌的唯一有效的靶向治疗。
曲妥珠单抗、免疫治疗和化疗联合的治疗前景
李琦教授：对于HER2阳性胃癌，除了曲妥珠单抗这个靶向药物，并没有其他的有效靶向药。现在免疫时代已经来临，但单纯的免疫治疗对于胃癌的有效率仅15%左右，如果免疫治疗与化疗和靶向治疗进一步联合，能不能改善这种现状？
牛作兴教授：胃癌免疫治疗研究截至目前主要包括ATTRACTION-2、KEYNOTE-061和KEYNOTE-062研究，研究结果不尽相同。理论上讲，曲妥珠单抗能够增加肿瘤细胞PD-L1的表达，曲妥珠单抗与抗PD-1免疫治疗联合有协同作用。ASCO上的一项Ⅱ期研究结果让大家倍感兴奋，该研究以帕博利珠单抗、曲妥珠单抗、卡培他滨和奥沙利铂一线治疗HER2阳性的转移性胃食管结合部腺癌患者，先给予1个周期的曲妥珠单抗+帕博利珠单抗诱导治疗，再给予这4种药的联合治疗，共纳入37例患者。中位随访6.6个月时，中位PFS达13.03个月，6个月PFS率74%，中位OS尚未达到，客观缓解率（ORR）高达89%。这个研究的结果显示对于HER2阳性胃食管结合部腺癌患者，曲妥珠单抗联合化疗及免疫治疗能为患者带来获益。该研究也提示我们，对于进展期或T4期患者，使用该方案有可能会增加R0切除率。当然研究结果尚需在更大规模的研究中进行验证。目前，曲妥珠单抗联合化疗和免疫治疗一线治疗HER2阳性晚期胃/胃食管结合部腺癌的Ⅲ期研究KEYNOTE-811正在进行中，结果值得期待。
局部晚期胃癌的新辅助治疗研究进展
李琦教授：很多胃癌患者就诊时已是中晚期而无法手术，但有效的新辅助治疗能使不能手术的胃癌转化为可切除，请周教授介绍一下新辅助治疗在局部晚期包括HER2阳性胃癌的研究进展？
周志伟教授：中国大部分患者的分期偏晚。在我们医院局部晚期胃癌患者接受术前的化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗，都取得了比较好的结果。术前放化疗的研究我们入组了接近400例患者，病理完全缓解（pCR）率达到了23%。HER2阳性患者术前应用靶向治疗也取得了非常不错的疗效，曲妥珠单抗联合化疗的手术转化率还是比较高的。
长风破浪会有时，HER2阳性胃癌见曙光
李琦教授：今天的主题是HER2阳性胃癌MDT诊疗如何使患者获益最大化，周教授从外科、标本处理的角度，牛教授从辅助治疗、新辅助治疗及晚期治疗策略的角度，滕教授从病理科医生如何帮助临床医生提高HER2阳性检出率方面做了非常详尽的介绍。尽管HER2阳性患者的比例较小，但是通过多学科合作，使其阳性检出率进一步提高，使更多的胃癌患者从靶向治疗联合其他治疗中获益，从而改善患者的整体生存，其曙光就在前方！
扫描上图二维码，观看精彩回放！
苏公网安备32059002004080号
