善待每一段医缘 | 珍惜每一份病例
我是一个医生，主业是治肺癌。
今天郑医生正在办公室看书，规培生小A风风火火闯了进来，道，“郑老师，你好像很久没带我做病例讨论了”
气氛略尴尬，我咳嗽了一声，搜罗了一下住院患者，道“好，今天给你讲一例我们最近做的患者”
小A道，“哦，他有什么特殊的呢？”
郑医生故作神秘道，“恩，因为这个病人的心肺功能太不给力了”
基本情况及第一次术前评估
这是一个海南籍的病友，听说广医肿瘤看肺癌不错，就经由熟人介绍过来求诊。入院以后完善CT检查，发现这个病人右上肺近纵隔面存在一个最大径约16mm的实性结节；
入院后积极完善相关检查，未见明显转移征象，妥妥的可手术切除适应症。但与此同时，我们又发现了一些问题。
在术前检查过程中，我们发现患者的心胸比例异常，在平片上可见靴形心的典型影像学表现，而这正是高血压心脏病的典型表现。
而患者长年高血压病史（十余年）及密集的高血压家族史（多位直系亲属罹患），也进一步支持了这种判断。
因此，尽管其自诊断之日开始就积极口服多联降压药控制血压，但有理由相信，患者应该在更早的时间内就发生了高血压，只是自己不知道罢了，而心脏也在这个漫长的过程中，发生了心肌重构，即左心室肥大，并产生了靴形心的典型表现。
但在心脏彩超中，则未见明显的收缩功能异常（射血分数 65%）。
小A道，“恩，心肌重构，但心脏彩超射血分数异常，如何理解呢？”
郑医生道，“可以理解为，心肌代偿性扩大，还处于代偿阶段”
即心肌收缩力正常，但储备能力下降的一个阶段
问题二：患者合并肺弥散功能异常。
围手术期检查过程中发现，患者肺通气功能正常，FEV1 2.3L，占预计值114.6%；但在接受血气分析的时候发现，氧分压比较低，不吸氧状态下仅仅为 68.1mmHg，而即便在吸氧3L/min 3h以后，氧分压也仅仅升到了75.5mmHg。这说明患者肺组织弥散功能较差，影响了氧气的交换。
基于此，在赵健教授的主持下，全科进行了病情讨论。考虑到患者能登5层楼，尽管合并一些基础疾病，但应该可以耐受手术。最终，在2019-8-20第一次推进了手术室。
但在诱导麻醉以后，患者出现心率下降，且经异丙肾上腺素无明显好转。
最终，没有接受手术治疗。
还有问题没有发现？
小A懵懂，"恩？这个患者心脏还有别的问题呢？"
“Bingo~这个病人还有合并窦房结功能异常”
窦房结系心脏自动节律性最高的起搏点。位于右心房上部，靠近右心房与上腔静脉交界处终沟的心外膜下，呈马蹄状，全长约15mm，宽约5mm，厚约2mm。窦房结中含有许多具有自动节律性的细胞，称为起搏细胞。
如它发生病变，可使心率发生改变，叫窦性心率失常。临床常见有窦性心率过速、窦性心率过缓、窦性心律不齐。患者初诊心电图提示窦缓（50次/分），同时合并频发室早。
24小时动态心电图示全天室早仅631次，属于可接受的范围。
阿托品试验（+），2mg 阿托品注射后，心率升至90次/分，也达到了及格线。
小A问道，"郑老师，这个病人不是阿托品有反应呢？怎么说是窦房结功能低下呢？"
“恩，这个问题问得好”
临床有很多东西是难以用教条化的标准来衡量的，必须有更多的思考才行。
这个患者注射阿托品2mg后，心率最高只达到了90次/分，而没有更高，属于一种边界性的状态，即“窦房结功能边界性地好于不及格或边界性地差于及格”；
而在此基础上，患者出现术中对异丙肾上腺素无有效反应，因此我们认为其窦房结功能低下。
手术，做还是不做？
紧接着，我们犹豫了。
一方面，肺部病灶临床评估恶性可能性大，且临床评估未见明显肿大淋巴结，手术获益较大；
另一方面，患者检查中反应出来的高血压心脏病、心脏节律异常以及肺弥散功能异常，都让这个患者的手术风险大大增高
手术，做还是不做？
慎重抉择
为此，我们再次把麻醉科、重症监护室主任请来，在科室内进行多学科会诊。
考虑到以下因素，认为尽管手术风险较大，但依然可以尝试进行：
1. 患者尽管出现了心肌重构，但射血分数尚可；
2. 患者尽管血气不佳，但登楼可上5楼，心肺联合评估过关，也提示患者可能在长期的过程中，已经逐渐耐受了这个相对乏氧的内环境；
3. 患者尽管节律异常，但可以通过放置临时起搏器纠正。
而同时，患者家属的态度也给了我们莫大的信心和勇气。“医生，我们想做手术，接受风险，也相信你们”
二次手术
第二次手术，终于在2019.8.22，由廖洪映主任主刀进行。
廖主任在患者的右上肺叶中找到了术前提到的两枚结节，经诊断均为恶性，因此，予以标准的右上肺叶切除及纵隔淋巴结清扫术，手术十分顺利。
术后的石蜡病理也进一步证实手术的必要性和有效性。
手术清扫淋巴结34枚，其中，纵隔清扫达29枚！全部阴性，没有一枚转移~
意外的是，麻醉过程中并没有出现意料中的心率下降，也就没有放置临时起搏器。
但术中因为氧合不佳的问题，曾一度中断三次给予双肺通气。
术后考虑围手术期风险较大，转入ICU留观了两天，然后转回普通病房。
术后管理
小A道，“郑老师，这个病人这么特殊，那么她的术后管理又应该如何进行呢？”
郑医生非常兴奋，小A，这就是今天郑老师想跟你分享的重要话题，即面对这么一个高血压心脏病+肺弥散功能异常+心脏节律异常的术后患者，我们应该如何管理。
当初这个患者转回普通病房后，考虑到术中未见的心脏异常表现，郑医生也曾鼓励过患者下地活动，以期达到快速康复的目的。
尽管初期患者未诉明显不适，但在转回病房后第二天，患者洗澡后出现心慌不适，床边心监见心率绝对不齐、脉搏短绌，符合房颤表现。
自此，郑医生意识到，需要调整管理策略了。
病情上，患者是心肺功能都不太好的典型。
一边是高血压心脏病，一边是心肌节律紊乱。
肺功能不太好，则主要体现在弥散功能方面。
临床心肺不分家，
即心功能影响肺功能，肺功能又会反过来影响心功能。
举个简单的例子，
心脏和肺，就像汽车的两个发动机，
虽然都不太好，但是日常生活够用，没出什么毛病；
但是一旦要跑拉力赛（做手术），那出问题是迟早的事。
对此，我们调整了相应的管理策略，
从快速康复转向稳步回复，
相应的举措也调整为“制动、控压、排痰、保心”四大方面。
1. 制动。
既然心功能不好，那就按心衰来处理了。
床上制动是不可缺少的。
另一方面，就是进行积极的宣教，包括保持大便通畅，不可用力排便等。总而言之一句话，就是避免一切可能引发心肌负荷加大的因素。
2. 控压。
在双联降压药下，术后血压一直稳定在稍高于正常水平的水平线，收缩压约150mmHg，舒张压90mmHg水平。
3.排痰。
这点患者一直做的都比较好。
就是每个待术的患者，在初入院时就会让他关注“郑正有词”公众号，并强烈推荐《肺癌术后恢复好，什么东西不可少？》给病人本人及陪护家属阅读。
为的就是在实现在价值观上对术后排痰的高度重视，观察至今，效果满意。
不得不说，术后患者不绝于耳的咳嗽排痰声，
让人听起来极度舒适与安心。
4.保心。
一般而言，针对心脏的各种疾患，我们有诸如西地兰、洋地黄、胺碘酮、硝酸异山梨酯、极化液等多种选择。
小A打断我的思路，道“对呀，这种情况，我们又应该选择哪种药物呢？”郑医生扶了扶眼睛，道，“我们在这个病人，选择的是极化液为主，胺碘酮为辅的保心策略”
西地兰增强心肌收缩力，强心；地高辛增强心肌收缩力，却又会减慢房室传导；
硝酸异山梨酯，松弛血管平滑肌，减少前后负荷；
胺碘酮，减慢房室传导，抗心律失常。
而极化液，也就是葡萄糖、胰岛素和氯化钾混合液，其中，胰岛素会促进心肌细胞摄入葡萄糖，提高心肌功能，有助于心肌功能；同时极化液中含有氯化钾，有助于钾离子回流入细胞内，从而促进心肌从去极化的状态恢复为极化状态，对保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常均有一定疗效。
这个患者，窦房结功能低下，因此地高辛、胺碘酮使用需谨慎；虽然高血压心脏病，但射血能力正常，年龄也不大，强心处理也可酌情使用。在这种情况下，我们选择了极化液作为我们的主要保心手段。胺碘酮仅仅在出现了室上性心律失常的情况下，短期内静脉使用。
最终，实现了患者的稳步恢复。
苏公网安备32059002004080号
