2019年8月16至19日，由中国抗癌协会主办，重庆大学附属肿瘤医院、重庆抗癌协会承办，国际抗癌联盟（UICC）、中国整合医学发展战略研究院协办的 2019 中国肿瘤学大会（CCO）于山水之城·美丽之地重庆市召开。由中国抗癌协会肺癌专业委员会承办的肺癌分会场学术会议于 8 月18 日召开。会议围绕肺癌内科治疗、外科治疗和放疗的最新进展和热点问题展开学术探讨，将最前沿、临床上具有一定争议和未来的研究方向一一呈现，通过答疑解惑，将肺癌热点问题一一剖析！
肺癌内科治疗进展——上海交通大学附属胸科医院陆舜教授
陆教授系统性梳理了晚期NSCLC治疗的最新治疗进展，包括靶向治疗和免疫治疗，全面的阐释了晚期NSCLC当下的治疗模式，对临床实践具有重要对指导意义。
TKI时代NSCLC放射治疗的定位与挑战——浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院马胜林教授
65%~75%的恶性肿瘤患者在病程中的不同阶段需要接受放射治疗，马教授分别介绍了放疗在EGFR突变的局部晚期和晚期NSCLC管理中的作用。
对于局部晚期NSCLC，EGFR-TKI与放疗局部治疗手段联合, 还存在很值得进一步探讨的问题，包括：EGFR-TKI 与放疗等局部治疗手段怎样联合最合适？（诱导？同步？早期同步？ 巩固？）治疗期限多长？（3个月？2年？直至疾病进展？）肺毒性如何？EGFR突变型局部晚期NSCLC，是采用EGFR-TKI同步放化疗还是EGFR-TKI同步单纯放疗？是否需选择突变类型（exon 19 del）？
对于晚期NSCLC，放疗主要用于脑转移和寡转移患者。对于脑转移, TKI联合全脑放疗对EGFR突变阳性患者或更有价值；对于寡转移, 放疗的积极参与, 如放疗联合TKI治疗会带来更大生存获益。
Ⅲ期NSCLC免疫治疗初现治愈之光——上海市胸科医院虞永峰教授
约25%~40% 的NSCLC患者属于局部晚期（Ⅲ期），这类患者可分为可切除和不可切除Ⅲ期NSCLC。对于可切除患者，目前进行了多项新辅助治疗的研究探索，包括新辅助靶向治疗和新辅助免疫治疗。
对于不可切除的Ⅲ期NSCLC，同步放化疗是近20年来不可切除Ⅲ期NSCLC治疗的标准方案。近十年来，Ⅲ期不可切除的NSCLC的同步放化疗标准方案仍没有被修改或更新。PACIFIC研究改变了这一现状，2018年2月16日，FDA批准Durvaluamb作为不可切除Ⅲ期NSCLC同步放化疗后的维持治疗。目前，Durvalumab在同步放化疗后的维持治疗被写入NCCN指南及CSCO指南，成为局部晚期NSCLC维持治疗的新标准。
小细胞肺癌免疫治疗进展——吉林省肿瘤医院张良教授
张教授主要从SCLC免疫治疗机制、SCLC免疫治疗现状、SCLC免疫治疗生物标记物和SCLC免疫治疗前景四个方面展开介绍。SCLC应用免疫治疗理论可行，抗PD-1/PD-L1免疫治疗在SCLC中扮演着重要角色。基于IMpower 133研究，Atezolizumab联合化疗成为SCLC一线新选择，Atezolizumab成为首个获批一线IO药物，改变临床实践。此外，Nivolumab、Pembrolizumab也均获批用于≥三线治疗。但SCLC免疫二线治疗和维持治疗的研究均以失败告终，提示免疫二线治疗和维持治疗仅在特定人群或从免疫联合治疗中可能获益，仍需进一步验证。
目前，关于SCLC免疫治疗的生物标志物尚不明确，PD-L1与免疫治疗疗效在不同药物中有差异，TMB作为预测标志物还需更多的探索。总体而言，SCLC免疫治疗具有广阔的发展前景，联合治疗、biomarker及耐药机制探索可能是未来的发展方向，其他免疫疗法的出现，将更加完善SCLC免疫治疗的手段。
放疗联合免疫治疗相关性肺炎的处理——四川省肿瘤医院李娟教授
PACIFIC研究探索了放疗联合免疫治疗模式，这一研究改变了Ⅲ期不可切NSCLC患者的标准治疗模式，成为2018年放疗突破性进展。目前，多项放疗联合免疫治疗局部晚期NSCLC研究正在进行中。然而，肺炎是最常见的免疫检查点抑制剂治疗相关的死亡原因，放疗联合免疫治疗会增加肺毒性发生，需加强放射性肺炎及免疫相关肺炎的全程管理。
免疫相关肺炎是一种少见但有致命威胁的严重不良事件。在所有肺炎病例中，72% 的患者为 1~2 级。与甲状腺炎和肝炎等自限性免疫反应不同，大部分的免疫相关性肺炎需要激素或免疫抑制剂的治疗。研究显示，PD-L1抑制剂较PD-1抑制剂肺炎发生率更低，3级以上不良反应也更低。
大势所趋：晚期NSCLC靶向联合治疗或成未来——广东省人民医院廖日强教授
EGFR TKI终会面临耐药。既往包括BENEFIT研究在内的多个研究证实EGFR敏感突变合并其它通路共突变的患者PFS较短，如何让EGFR突变NSCLC患者获得更长的PFS成为目前的研究热点，TKI联合治疗或将成为EGFR突变患者未来的治疗模式。目前主要的联合治疗模式包括TKI联合化疗、抗血管生成治疗和免疫治疗。NEJ009和印度的Ⅲ期研究均显示吉非替尼联合化疗对比吉非替尼单药一线治疗EGFR突变阳性的晚期NSCLC有显著的PFS获益（NEJ009有OS获益，印度研究OS未成熟，但也能看到获益的趋势））。NEJ026和RELAY研究则均显示厄洛替尼联合抗血管生成药物对比厄洛替尼单药一线治疗EGFR突变阳性的晚期NSCLC有显著的PFS获益。目前EGFR-TKIs联合免疫治疗治疗NSCLC的探索仍处于初期阶段，之后还需要对这种联合治疗方案不同的药物、剂量、给药顺序和副作用作进一步的评估。
联合治疗模式未来面临的实际问题：何种人群适用于TKI联合治疗？(合并突变？TKI原发耐药？肿瘤负荷大？)如何应对更加复杂的不良事件？联合治疗的耐药模式是否和单药相同？如何平衡经济支出与临床获益？
曙光初现：未来EGFRm+ aNSCLC的治疗方向探索——上海市胸科医院李子明教授
李子明教授主要从目前EGFRm+ aNSCLC的治疗探索和未来EGFRm+ aNSCLC的治疗展望两方面展开介绍。EGFR-TKI单药依然是EGFRm+患者的标准治疗，奥希替尼PFS显著优于一/二代EGFR-TKI，是一线的优选。以EGFR-TKI为基础的联合治疗也取得一定进展，联合化疗可显著改善患者PFS、OS；联合抗血管生成治疗同样能够显著改善患者PFS，OS是否获益尚待验证；而联合免疫治疗停药率较高，有待进一步探索。
值得注意的是，无论以何种联合治疗方式，均需注意毒性问题，选择合适的人群。EGFR-TKI耐药后，可根据耐药机制选择对应的靶向药物联合治疗，目前克服耐药的探索包括EGFR TKI 一代和三代联合应用、EGFR TKI耐药后的靶靶联合（如EGFR TKI联合cMET抑制剂）以及双特异性抗体JNJ-372、抗体偶联药物T-DM1等新型药物。此外，免疫治疗、PARP抑制剂在EGFRm+患者的应用尚在探索阶段，是目前的研究热点。
任重道远：精准时代下的分子检测——四川大学华西医院田攀文教授
驱动基因的精准检测存在样本异质性、肿瘤异质性、平台异质性、时间异质性等的挑战。在临床上，可以尝试多种样本互补检测，不同部位多角度取材，和不同时间动态检测可以避免上述异质性导致的漏检。 驱动基因动态血浆监测可早于影像学进展前发现耐药突变，预测TKI及免疫治疗疗效，及时明确耐药机制，调整治疗。EGFR突变阳性人群的伴发突变影响EGFR TKI疗效，基线的突变谱全景具有重要的临床价值。对多基因突变EGFR阳性患者进一步细分治疗方案是面临的挑战。 TMB预测免疫治疗疗效，使用血浆游离DNA，可使TMB检测应用到更多患者，但bTMB 与 tTMB 都有各自的优势，两者的一致性差，国内 TMB 数据及 panel 一致性与疗效验证才刚刚起步。未来还需对免疫治疗预测因子进行进一步的探索，多个biomarker结合来指导治疗的精准化。 在治疗取得进展的同时，分子检测也取得快速进展。对群体细胞的分析只能给出一个平均结果，无法表征细胞间的差异性，单细胞检测技术的应用拭目以待。未来需要更多的探索——多维度联合检测，基因组学和转录组学结合，肿瘤类型与基因，多基因靶向药物联合治疗。
肺癌基础与临床合作研究实例——上海交通大学医学院附属仁济医院癌基因及相关基因国家重点实验室庄光磊教授
庄教授主要介绍了其实验室与仁济医院胸外科开展的肺癌基础与临床合作项目，主要包括多原发肺癌的研究和耐药性研究。单细胞测序发现多病灶同时性肺癌具有多重细胞生态系统，在这些多病灶同时性肺癌检测到大量的免疫细胞，且不同病灶之间的细胞组成具有较大的异质性，免疫活化和耗竭信号共存。
耐药研究发现瘤内异质性可能是导致分子靶向药物耐药的机制，分子靶向治疗后可以引发凋亡和焦亡，在肿瘤细胞死亡但同时，又会反馈性但活化MAPK信号通路，导致EGFR TKI适应性耐药。此外，MCL1的适应性保留可以降低分子靶向治疗的抗肿瘤活性。
本次会议系统性回顾了肺癌内科、外科和放疗治疗的进展以及对临床实践的影响。同时，会议就目前临床上的一些困惑展开讨论，包括免疫治疗相关并发症处理、靶向治疗耐药、精准检测等。感谢每一位演讲者的付出，感谢每一位聆听者的参与，期待明年再相聚！
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