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张兰军教授：Ⅲ期非小细胞肺癌——肺癌中的阿喀琉斯之踵

2019年07月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年6月21-22日，由中国抗癌协会肺癌专业委员会主办的“2019全国肺癌大会”在上海隆重召开，会议围绕肺癌的手术治疗、放射治疗、精准及免疫治疗、多学科协作等议题展开，为促进中国肺癌诊疗的进步发挥作用。会议期间，【肿瘤资讯】特邀中山大学附属肿瘤医院的张兰军教授就Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗进行专访。

张兰军

主任医师、教授、博士生导师

中山大学肿瘤医院胸外科主任、肺癌首席专家
中华医学会胸心外科血管分会肺癌外科学组副组长
中国医促会肺癌预防与控制分会副主委
中国医师协会胸外科分会创伤专家委员会副主委
中国控烟协会肺癌防治专业委员会常委
CLCU南中国地区胸外科肺癌联盟主席
CSCO非小细胞肺癌专业委员会常委
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会食管癌专业委员会委员
中国抗癌协会内镜分会胸腔镜专业委员会常委
中华医学会整形外科分会肿瘤整形外科学组委员
中国医促会胸外科分会副秘书长、常委
中国医促会胸部肿瘤分会常委
海峡两岸医药卫生交流协会胸外科分会副主委
中国医学教育学会胸外科分会副主委
中国医师协会整合医学会胸外科分会副主委
世界华人肿瘤医师协会胸部肿瘤专业委员会副主委
香港医学科学院资深院士
欧洲胸外科学会（ESTS）委员
国际肺癌研究协会(IASLC)会员
国际罕见肿瘤协助组织（RCN）委员等

Ⅲ期非小细胞肺癌——肺癌中的阿喀琉斯之踵

张兰军教授：Ⅲ期非小细胞肺癌对于外科、肿瘤内科和放疗科医师都是一个难题，我们称之为肺癌中的阿喀琉斯之踵，这是因为Ⅲ期非小细胞肺癌的异质性非常强。临床上将其分为ⅢA期、ⅢB期和ⅢC期，ⅢA期属于可手术肺癌，ⅢB期和ⅢC期属于不可手术肺癌。那么ⅢA期可手术肺癌中是不是所有病例都能手术呢？其实不尽然。ⅢA期疾病还要进一步评估淋巴结是否为N2状态，并细分为单站N2和多站N2以及融合N2，此外还要根据不同病理学类型，如鳞癌和腺癌，从而最终确定治疗模式。如腺癌ⅢA期 N2多站，可以先采用新辅助治疗，包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗以及新辅助免疫治疗2～３个疗程后，再评估手术可能性；如是鳞癌，因为对化疗不敏感，所以单站N2或是高T低N疾病，基本上都选择先手术治疗，然后再行辅助治疗。所以即便是ⅢA期 N2本身也极具异质性，需根据病理学类型、淋巴结特点决定治疗模式。需要强调的是ⅢA期 N2不单纯依靠影像学诊断，而是要行纵隔侵入性检查确认是否为真正的病理性淋巴结阳性，检查方法包括超声支气管镜穿刺和纵隔镜检查，一旦确认为多站N2，需采用新辅助治疗，然后再评估，这也是导致异质性增加的一个原因。既往一直认为ⅢB期患者没有手术可能，但最近几年也在尝试通过靶向药物、化疗药物和免疫治疗，使疾病降期达到手术要求，这部分ⅢB期患者经过新辅助治疗后可手术的疾病也被纳入可手术范围。

ⅢA期N2非小细胞肺癌的治疗现状

张兰军教授：根据NCCN指南、ACCP（美国胸科医师学院）指南、ESTS（欧洲胸外科医师学会）指南以及中国国家卫健委的原发性肺癌诊疗规范和CSCO指南，病理确认的ⅢA期 N2患者，首先行新辅助治疗，建议采用含铂两药方案治疗2～４个疗程后再评估，不推荐ⅢA期 N2患者在新辅助治疗中加入放射治疗。再评估后CR和PR的患者，如PS状态好且有意愿接受手术治疗，则行手术治疗，术后根据病理情况完善后续治疗。如果新辅助治疗后疾病进展，则采取根治性放化疗治疗。

PACIFIC研究对Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌治疗的影响

张兰军教授：不可切除肺癌包括部分ⅢA期患者，还有ⅢB期、ⅢC期和IV期肺癌，其中Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌过去的治疗是同步放化疗或序贯放化疗，同步放化疗是金标准，但如果患者承受不了同步放化疗或是内科医生和放疗科医生衔接不好，就会变为序贯放化疗。但不论是序贯还是同步放化疗，其疗效都不尽人意。PACIFIC研究首次将抗PD-L1单抗Durvalumab（简称“I”药）用于同步放化疗后的巩固维持治疗，显著延长了PFS。2019年ASCO年会公布的更新数据显示，Durvalumab组的中位OS仍未达到，同期对照组已经达到了29.1个月，同时Durvalumab组3年总生存率达到57%。PACIFIC研究在同步放化疗治疗后加入免疫治疗，让患者获得显著的生存获益，这也是将PACIFIC研究治疗模式作为Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌标准治疗的原因。同时考虑到免疫治疗具有“拖尾效应”的特点，个人认为PACIFIC模式最终会达到一个非常长的OS获益。

2019年07月08日

摄足

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 | 肿瘤内科

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2019年07月02日

王娇

北京朝阳中西医结合急诊抢救中心 | 肿瘤科

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