2019年5月10—12日，“第三届杭州湘湖国际乳腺癌峰会暨第四届杭州湘湖乳腺癌中青年论坛”在杭州成功举办，1000余名专家学者与临床医生，以及400余名企业代表参加了本届盛会。会议期间还启动了帕妥珠单抗 东部地区的上市。在本次论坛上还特意设置了“实践出真知”病例讨论环节分享了1例新辅助双靶治疗局部晚期乳腺癌和1例双靶向用于晚期乳腺癌一线治疗的病例，与会专家就患者诊疗中的相关问题展开讨论。
病例1.双靶新辅助治疗达到pCR的局部晚期HER2阳性乳腺癌
病例报告：朱丽教授 上海交通大学附属瑞金医院
讨论嘉宾：郭贵龙教授（温州医科大学附属第一医院）、宋向阳教授（浙江省人民医院）、王红教授（南昌市第三医院）
病史简介
1、48岁女性，主诉为“发现左乳肿物1年半，确诊左乳癌半年，肿物增大2月”。
2、现病史：患者1年半前左乳下方被撞击后自觉可触及肿物，伴触痛，就诊外院，考虑外伤后炎症反应，未予特殊治疗，肿物逐渐增大；半年前就诊外院行乳腺穿刺活检病理提示乳腺癌，行中药治疗，2月前自觉肿物逐渐增大。2018年10月前往我科门诊就诊。
3、既往史无特殊；月经、婚育史：月经初潮15岁，周期28天，未绝经，月经规律，G1P1。
4、专科查体：左乳下方可见隆起，触及质硬肿物，大小约7cm×7cm，边界不清，活动度差，伴触痛，左侧腋窝可触及质硬淋巴结，无融合，活动度可。
5、影像学检查：2018年11月5日乳腺超声检查发现左乳下方象限可见肿物，BI-RADS 6，左侧腋窝可见肿大淋巴结；2018年10月31日乳腺MRI发现左乳下象限肿块，左腋窝多发淋巴结转移。2018年11月1日PET-CT检查为左乳癌伴左侧腋窝淋巴结转移，未见远处转移。
6、穿刺病理会诊：左乳腺肿物穿刺病理为浸润性导管癌，2级，ER（90%+）、PR（100%+）、HER2（3+）、Ki-67（70%）。诊断为：左乳癌cT4N1M0 ⅢB期，HR阳/HER2阳性。
讨论问题1. 手术或新辅助？
郭贵龙教授：患者为局部晚期，伴腋窝淋巴结转移，HER2+乳腺癌，具有新辅助治疗适应症。在我个人的临床实践中，对于这类患者，在帕妥珠单抗不可及前，我通常使用多西他赛卡铂联合曲妥珠单抗（TC-H）方案，尽早使用靶向治疗，可以尽快的观察到新辅助治疗的效果；现在帕妥珠单抗已在国内上市，我也会选择TCH+帕妥珠单抗方案。在KRISTINE研究中，采用了TCH+帕妥珠单抗方案对比T-DM1联合帕妥珠单抗方案，其中TCH+帕妥珠单抗方案组的pCR率可以达到56%，保乳率达到53%，因此，我会考虑采用TCH+帕妥珠单抗方案。
宋向阳教授：我倾向于先行新辅助治疗，关于治疗方案的选择，联合双靶的疗效显著更优，应该推荐作为首选，除非患者因为个人经济等原因，无法承受这一方案。至于与双靶联合的化疗方案，可以考虑TCH+P或AC+TH+P。
王红教授：该患者为ER+/PR+/HER2+乳腺癌患者，新辅助治疗有利于尽快减轻肿瘤负荷，获得手术时机，缩小手术范围。在新辅助治疗方案选择上，我会考虑TH+P方案。
人工智能推荐：
专家讨论的焦点为是否应该推荐TCbH+P，AI综合考虑安全性，作出如下推荐：
①AI首选：TH+P方案
②该方案的证据支持
③该方案用法用量：
7、新辅助治疗经过： 患者接受TCbH+P 6个周期的新辅助治疗，临床疗效评估肿块明显缩小，皮肤破溃逐渐愈合。超声检查显示患者取得临床CR；钼靶检查未见明显肿块；MRI检查仍可发现病灶处有些许残余强化，腋窝淋巴结较之前明显缩小，疗效评价PR。
8、手术治疗：2019年3月5日，患者接受左乳癌改良根治术，术后病理：局灶可见少量高级别导管原位癌成分，未见明确浸润性癌成分。腋窝淋巴结未见癌转移（0/18）。术后诊断：左乳癌 新辅助化疗后，分期ypTisN0M0，yp0期，新辅助疗效评估为pCR，Luminal B（HER2阳性）型。
讨论问题2. 术后辅助治疗方案选择？
王红教授：患者为局部晚期乳腺癌，新辅助治疗后取得pCR，后续辅助治疗目的在于延长DFS后续可以继续考虑PH双靶联合方案至1年。
郭贵龙教授：患者已经完成6周期既定新辅助化疗方案，且达到pCR，后续辅助治疗应继续选择PH双靶治疗。
人工智能推荐：
9、辅助治疗方案：患者接受H+P治疗1年，同时行胸壁+区域淋巴结放疗，TAM序贯AI 10年内分泌治疗。
讨论问题3. 假如患者新辅助治疗后为non-pCR，如何选择辅助治疗？
朱丽教授：建议选择T-DM1治疗1年，TAM序贯AI 10年内分泌治疗，探寻行胸壁+区域淋巴结放疗。这例患者严格意义上来讲，并没有达到晚期pCR，残余病灶中仍可见到原位癌成分，这也是符合KATHERINE研究中non-pCR的定义。
病例2. 一线双靶治疗PFS近6年的HER2阳性晚期乳腺癌
病例报告：胡赛男 教授 江苏省肿瘤医院
讨论嘉宾：李永平教授（空军军医大学西京医院）、许春森教授（福建医科大学附属协和医院）、闫敏教授（河南省肿瘤医院）、杨谨教授（西安交通大学附属第一医院）
1、56岁女性，已绝经。2012年11月体检乳腺B超发现左乳结节，大小40mm×20mm×20mm，查体腋窝淋巴结可疑肿大。乳腺肿块穿刺病理活检提示：左乳浸润性导管癌，病理分级2级，ER/PR-，HER（2+），FISH阳性，Ki-67 30%；腋窝淋巴结穿刺提示转移。
2、手术治疗：2012年12月于外院行“左乳癌根治术”，术后病理为：肿块大小3.5cm×2.4cm×2.3cm，左乳浸润性导管癌，II级，同侧腋窝淋巴结见转移（1/16）。术后免疫组化：ER/PR-，HER2（2+），FISH阳性，Ki-67 25%。术后病理分期为pT2N1M0，IIB期。
3、既往史：糖尿病史6年余，自服二甲双胍、格列美脲治疗；高血压病史3年余，自服尼群地平治疗；血压、血糖均控制在正常范围。
讨论问题1. 术后辅助全身治疗的考虑？
专家意见：现场大多数专家推荐选择AC-TPH方案，主要是基于APHINITY研究结果。APHINITY研究旨在HER2+早期乳腺癌的辅助治疗上，评估在化疗联合曲妥珠单抗的基础上加入帕妥珠单抗是否可以带来进一步的获益。结果显示，在ITT人群中，双靶向+化疗组较单靶向+化疗组可改善4年无浸润疾病生存期（iDFS）：92.3% vs 90.6%，4年iDFS降低1.7%。中位随访45.4个月后，显著降低ITT人群复发风险19%。在中国大陆22家研究中心招募的372例患者中，双靶+化疗组中位随访41个月，单靶+化疗组中位随访41.5个月，结果显示双靶+化疗较单靶+化疗显著降低中国亚组人群复发风险37%，中国亚组高复发风险人群获益尤为显著，妥妥双靶使淋巴结阳性患者和激素受体阴性患者分别降低复发风险高达45%及51%。
人工智能推荐：
讨论：AI首选AC-TH+P方案，专家组认为如果帕妥珠单抗进入医保，会作为Ⅰ级推荐。
4、术后辅助治疗：2012年12月—2013年3月在外院行TC（多西他赛+环磷酰胺）方案化疗6个周期，未行放疗。
5、术后复发：2013年10月初发现胸壁肿块，前往医院就诊。查体发现左侧胸壁手术疤痕上方可见红色弥漫斑片状高出皮肤肿块，约5cm×4cm，边界不清，质硬，固定。行肿块穿刺活检，病理未腺癌，ER/PR（-），HER2（3+），Ki-67 50%，GATA（+++），结合病史考虑乳腺癌转移。头颅、胸部、全腹CT检查发现腋窝、纵隔多发淋巴结，胸壁转移；骨扫描未见异常。诊断为左乳癌术后化疗后多发淋巴结、胸壁转移，IV期，DFS 10个月。
讨论问题2. HR阴性HER2阳性MBC患者，一线治疗选择？
闫敏教授： CLEOPATRA研究显示采用T+PH方案较TH方案显著延长PFS和OS，但研究要求患者距离既往使用多西他赛1年以上，即多西他赛不耐药的患者，但这例患者距离上次使用多西他赛的时间很短，DFS 为10个月，因此不建议选用紫杉类药物，故可以选择NHP方案。同时，该患者辅助阶段未进行过抗HER2治疗，也可以选择NH方案。
杨谨教授：推荐选择双靶联合长春瑞滨治疗。这个患者在新辅助和辅助阶段均没有接受过正规的曲妥珠单抗治疗，仅行术后化疗。可以考虑双靶联合紫杉醇方案，但其他化疗药物如长春瑞滨联合双靶可能是更优的选择。
李永平教授：这是一例从局部晚期治疗不规范进展为晚期的患者，目前患者没有合并内脏转移，只是表现为胸壁局部肿块。在既往帕妥珠单抗不可及的情况下，我可能会选择TXH方案；而目前帕妥珠单抗已经上市，双靶方案成为优选。
6、一线治疗：患者符合“一项帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和一种紫杉类作为HER2阳性晚期乳腺癌患者一线治疗的多中心、开放设计、单臂研究（PERUSE研究）”入组条件，成功入组这一临床研究，2013年11月1日至2014年4月18日，接受帕妥珠单抗840mg（首次）、420mg（q3w） d1 +曲妥珠单抗 8mg/kg（首次）、6mg/kg（q3w） d1 + 多西他赛 140mg d1，8，治疗8个周期。第一周期治疗后，患者胸壁肿块颜色较前明显变淡，肿块明显退缩。3周期后首次进行疗效评价，达到PR，后一直持续PR。2014年5月12日至2014年9月3日，行“帕妥珠单抗420mg，d1+曲妥珠单抗 6mg/kg”靶向治疗6周期，每3周期复查CT评价左胸壁结节较前明显好转。不良反应：2级粒细胞下降、2级腹泻，予升白和黄连素等对症处理后好转。LVEF每3月监测一次，均在正常范围内。患者治疗过程中出现2度血小板降低， 2014年9月底血小板恢复后，患者不愿意继续该研究，遂于2014年9月退出该研究。
7、后续局部治疗：2014年10月28日—12月8日，给予左胸壁放疗，56Gy/28f；胸部复发灶加量60Gy/30f。后定期复查，病情一直稳定，目前仍为CR，PFS为66个月。
苏公网安备32059002004080号
