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NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南2019.4版更新解读

2019年05月05日

作者：蔡修宇

来源：“指南解读”微信公号

非小细胞肺癌指南

2019年4月29日，美国国立综合癌症网络更新了非小细胞肺癌临床实践指南（V 2019.4），来自中山大学附属肿瘤医院的蔡修宇教授率先对更新内容进行解读，与大家分享！

蔡修宇

副教授，肿瘤学博士，硕士生导师

中山大学肿瘤防治中心副主任医师
中国临床肿瘤青年委员会（CSCO Young）常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）智慧医疗专家委员会委员
中国抗癌协会（CACA）肿瘤临床化疗专业委员会常委
中国抗癌协会（CACA）肿瘤标志专业委员会委员
广州市中青年肿瘤医师论坛主席
广州市抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会主任委员
广东省胸部疾病学会免疫治疗专业委员会候任主任委员
广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会常委
广东省保健协会肿瘤防治专业委员会秘书长
广东省中西医结合学会肿瘤专业委员会秘书长
Journal of Clinical Oncology 杂志中文版审稿人

新版指南主要基于3期随机试验KEYNOTE-042和FDA新批准的帕博利珠单抗治疗适应症，将指导晚期或转移性疾病患者治疗的PD-L1阈值作了修改，并新增帕博利珠单抗单药治疗一线用于PD-L1表达水平为1%-49%的PS评分差或存在其它接受联合化疗禁忌的晚期NSCLC患者（2B类证据）。具体如下：

2019.3版～2019.4版

1.晚期或转移性NSCLC的检查和分型

（NSCLC-17）

●根据分子学检测（基因测序）和PD-L1表达结果对NSCLC进行的分类中，“PD-L1”的阈值由50%改为1%。新版指南根据检测结果将NSCLC分为以下7类作出治疗推荐：

►EGFR敏感突变阳性

►ALK阳性

►ROS1阳性

►BRAF V600E阳性

►NTRK融合突变阳性

►PD-L1≥1%且EGFR、ALK阴性或未知

►EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、NTRK阴性或未知，PD-L1<1%或未知

2.PD-L1表达阳性（≥1%）且EGFR、ALK阴性或未知和无使用帕博利珠单抗或阿特珠单抗禁忌患者的一线治疗和后续治疗（NSCL-27）

●基于3期随机试验KEYNOTE-042和FDA新批准的适应症，将PD-L1≥1%作为晚期或转移性NSCLC患者接受帕博利珠单抗一线治疗的适应症标准。

►帕博利珠单抗单药治疗一线用于PD-L1≥50%的患者是1类证据并且是首选。

►帕博利珠单抗单药治疗一线用于PD-L1为1%-49%的患者是2B类证据，可考虑用于那些PS评分差或存在其它接受联合化疗禁忌的患者。

KEYNOTE-042介绍

入组人群：

PD-L1表达水平≥1%但不存在EGFR突变或ALK重排的晚期非鳞状或鳞状NSCLC患者

试验组：

帕博利珠单抗单药作为一线治疗

对照组：

铂类为基础的化疗作为一线治疗

研究结果：

●PD-L1为1%-49%的患者：试验组与对照组的OS相似

►试验组：OS 13.4个月（95％ CI，10.7-18.2）

►对照组：OS 12.1个月（95% CI，11.0-14.0）

●PD-L1≥50%的患者：试验组OS优于对照组

►试验组：OS 20.0个月（95％ CI，15.4-24.9）

►对照组：OS 12.2个月（95% CI，10.4-14.2）

►HR 0.69（95% CI：0.56-0.85）

►P值=0.0003

发表文献：

Mok TSK, Wu YL, Kudaba I, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label, controlled, phase 3 trial. Lancet 2019.

获取网址：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30955977.

2019.2版～2019.3版

1.晚期和转移性肿瘤的检查（NSCL-17）

●分子学检测的项目新增“应包括NTRK基因融合”

2.NTRK基因融合突变阳性晚期NSCLC的治疗

（NSCL-26）

●该章节为新增页面，具体如下：

参考文献

Drilon A, Laetsch TW, Kummar W et al. Efficacy of Larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and Children. N Engl J Med 2018;378:731-739.

文章获取网址：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29466156

论文摘要：

3.NTRK和拉罗替尼简介

●NTRK

►全名：neurotrophic receptor tyrosine kinase

►中文名：神经营养因子受体酪氨酸激酶）

►很多种类的儿童和成人实体瘤可能由NTRK基因融合引起（如NTRK1、NTRK2、NTRK3）。NTRK基因融合编码原肌球蛋白受体激酶（TRK）融合蛋白（如TRKA、TRKB、TRKC），这些融合蛋白可成为实体肿瘤（包括肺癌、唾液腺癌、甲状腺癌和肉瘤）的致癌驱动因子。据估计，有0.2%的NSCLC患者存在NTRK融合，通常不与其它致癌驱动因子（如EGFR、ALK或ROS1）重叠存在。用于检测NTRK基因融合的方法有多种，包括FISH、IHC、NGS和PCR检测。在最近的一项临床试验中，NTRK基因融合是通过NGS（50）和FISH（5）检测。

●拉罗替尼

►拉罗替尼是一种口服TKI，可以在携带NTRK基因融合突变的多种实体肿瘤患者中抑制TRK。

2019.1版～2019.2版

1.ALK重排阳性晚期NSCLC患者的治疗

（NSCL-22,23）

●新增劳拉替尼（Lorlatinib）作为一线克唑替尼+二线“艾乐替尼、布格替尼或色瑞替尼”治疗后进展的一个治疗选择。

●新增劳拉替尼（Lorlatinib）作为一线“艾乐替尼、布格替尼或色瑞替尼”治疗后进展的一个治疗选择。

参考文献

[1].Solomon BJ, Besse B, Bauer TM, et al. Lorlatinib in patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer: results from a global phase 2 study. Lancet Oncol 2018;19:1654-1667.

获取网址：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30413378

论文摘要：

参考文献

[2].Besse B, Solomon BJ, Felip E, et al. Lorlatinib in patients (Pts) with previously treated ALK+ advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): Updated efficacy and safety [abstract]. J Clin Oncol 2018;36(15_suppl):Abstract 9032.

获取网址：

https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2018.36.15_suppl.9032.

2.ROS-1重排阳性晚期NSCLC患者的治疗

（NSCL-24）

●新增劳拉替尼（Lorlatinib）作为“克唑替尼或色瑞替尼”治疗后进展的一个治疗选择。