如果把医学做成游戏，那癌症绝对是霸道的关底BOSS，傻乎乎地冲上去就开打，八成要“大侠请重新来过”了。都2019年了，就别这么愣头青，不打无准备之仗，看看攻略心得才能少走弯路。
再说了，现实里的抗癌之战，可不像某些游戏那样，莽撞上治疗照样能通关。游戏有攻略，抗癌也有临床指南，照着经验一步步规范地走，先诊断后治疗，才符合兵法里“谋定而后动”的智慧。
说到癌症的诊断，分期绝对是重中之重，不然当年背TNM分期也不会背到头秃，毕竟它是医生汇总相关检查结果后，决定后续治疗方案最重要的依据之一，也是患者和家属眼中的生命“判决书”。
不过老话说，外行看热闹，内行看门道，就算是分期这种抗癌之战中的关键信息，不少人也会有所误解。
身处“夹缝”
“癌症分期，不就是早期和晚期吗？能手术的是早期，不能手术的是晚期。”说这话的人，肯定没有医学背景……就算癌细胞再怎么疯狂增殖转移，也不会早期秒变晚期啊，罗马又不是一天建成的。
这个夹在早期和晚期中的阶段，一般被叫做进展期或者局部晚期癌症。比如肺癌当中，局部晚期就是指已经出现了区域淋巴结转移，但还没有远处转移，分期在ⅡB~Ⅲ期的患者大概占了全部患者的1/4[1]。
某种程度上说，局部晚期的患者是在“夹缝求生”。他们不能像早期患者一样，接受根治性手术和综合治疗，所以预后相对比较差；而比起治疗日新月异的晚期转移性患者群体，新药新疗法的进展在局部晚期上也确实比较慢。
但是1/4的肺癌患者，同样是个庞大的群体，落在无人问津的尴尬中可不行。而重视他们的第一步，就是把分期分得再细再精确一些，这可不只是为了填表。
分期里的“小天地”
5年生存率和分期挂钩，早期患者的5年生存率有望接近60%，晚期转移性患者不到5%，这些应该算是肺癌的常识了。但局部晚期患者呢？不同分期阶段，他们的5年生存率又分别是多少呢？
被问住了？看看第8版肺癌分期里的答案吧，尤其是局部晚期里的Ⅲ期，它被进一步细分出的ⅢA、ⅢB和ⅢC期，分别对应的5年生存率分别为36%、26%和13%[2]，都让人怀疑是3种癌症了。比起只有2个亚期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期，Ⅲ期变数确实多。
分期影响患者预后，在Ⅲ期肺癌中算是体现得淋漓尽致了，那么对于治疗的指导呢？其影响显然更大。ⅢA期的部分患者可以手术，ⅢB和ⅢC期只能接受放疗和化疗[1]，这也是局部晚期肺癌和晚期肺癌的不同点，因为晚期患者已失去手术指征。所以如果分期不准，在Ⅲ期这个相当复杂的小天地里，治疗很可能跑偏。
虽说由于客观限制，临床分期也不是100%准确，但先分期后治病，才能降低犯错的可能，所以再来温故一下Ⅲ期肺癌的分法吧，虽说T、N、M确实有点儿复杂，而且每隔几年还会调整不少内容，但总有记忆的好办法嘛。
闻香识美人，看图辨Ⅲ期
在开始直观了解分期之前，还需要交代一些知识点，那就是分期的基础——T、N、M的分法。在涉及Ⅲ期的主要决定因素，也就是T和N分期上，第8版AJCC新分期相比第7版就有不少变动。
T分期方面，T1、2、3、4对应的肿瘤大小变成了3cm以下、3～5cm、5～7cm和7cm以上，肿瘤侵犯膈肌改为T4期，删除了纵隔胸膜浸润、肺不张/阻塞性肺炎的范围，而N分期添加了病理亚分期的概念[3]，这些变更皆是根据患者实际预后情况而做的调整。
Ⅲ期患者数量虽不如晚期肺癌，但其涉及的情况却非常广，所以记住T和N只是第一步，后面还要对号入座才行。
先看临床分期。在第8版当中，ⅢA期涵盖的患者有T3N1、T4N0~1、T1~2N2这三大类，而考虑到T3和T4内部还可以划分出几种情况，比如T3有侵犯胸壁、膈神经、心包或者同侧肺叶双结节……不看图真心记不住啊。
相对来说，ⅢB和ⅢC的判断就简单一些，ⅢB期变成了T1~2N3和T3~4N2两大类，在第8版AJCC分期中首次被单独分出的ⅢC期则只有T3~4N3一类，它的预后实际上与ⅣA期患者差异不大，也说明了病情的严重程度。
除临床分期外还有病理分期，在病理分期中，ⅢA、ⅢB、ⅢC期对应的5年生存率数据分别是41%、24%和12%，不过由于第8版参考数据中ⅢC期患者的数量相当少，ⅢC期数据的代表性可能不够强。
记住了吗？这些知识可不是停留在书本上好看的，是要用到现实当中的，因为有个问题，还真是挺棘手。
拨云见日
Ⅲ期肺癌的异质性强，就自然会导致一个很现实的问题——临床治疗方案不好定。细化分期，精准治疗当然是应该努力追求的，但能不能做到，就是另一回事了。
病史、体格检查、实验室和影像学检查的准确性毕竟不是100%，所以不适合手术的Ⅲ期患者或许会进手术室，而适合手术的患者也有可能被送去做放化疗，再加上现实中其他因素的影响，情况确实复杂，尤其是病情“游走在边缘”的患者。
癌症的治疗强调规范化，那怎样才能保证每个患者都接受到最合适的治疗方案呢？做好准确分期，这是临床诊疗的基础。在不可手术的局部晚期肺癌治疗也迎来变局的今天，准确分期的意义更加重大。
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,Non-Small Cell Lung Cancer,Version 3.2019.
2. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al.The IASLC lung cancer staging project:proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (eighth) edition of the TNM classification for lung cancer[J]. Journal of Thoracic Oncology,2016,11(1):39-51.
3. Amin MB, Greene FL, Edge SB, et al.AJCC Staging Manual, 8th ed:Springer International Publishing;2017:1-1024.
苏公网安备32059002004080号
