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李曼教授&宋传贵教授：CDK4/6抑制剂联合方案，HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗的优选

2019年03月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2019年3月9日”新光汇”论坛—上海站隆重召开，国内乳腺癌领域顶尖专家就晚期HR+/HER2-乳腺癌的治疗展开了深入讨论。各治疗方案中，CDK4/6抑制剂联合方案以其优异的临床数据赢得众多与会专家的青睐。会议期间，肿瘤资讯有幸采访到大连医科大学附属第二医院的李曼教授和福建医科大学附属协和医院的宋传贵教授，二位专家就CDK4/6抑制剂联合方案在临床应用中的相关问题进行了解析。

李曼

医学博士，教授，博士生导师

大连医科大学附属二院乳腺肿瘤内科主任
辽宁省百千万人才百人层次
中国肿瘤临床学会理事
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员

辽宁省抗癌协会癌症与姑息康复医学会候任主委

辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会沈阳学组副主任委员
中国研究型医院学会精准医学与MDT专业委员会乳腺学组副组长

宋传贵

主任医师、教授、博士生导师

复旦大学（上医）肿瘤学博士
福建医大附属协和医院乳腺外科
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
中华医学会肿瘤分会乳腺癌学组委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病委员会常委
中国医师协会临床精准委员会乳腺组委员
国家卫计委临床合理用药乳腺组委员
JCO中文版编委、《国际乳腺癌论坛》编委

临床实践中，对于晚期激素受体阳性乳腺癌选择化疗还是CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗是如何权衡的？

李曼教授：对于晚期乳腺癌是选择内分泌治疗还是选择化疗需要考量很多因素，ABC4专家共识认为，应该更多考虑患者的特征，如激素受体状态、HER2状态、是否绝经、患者年龄、无病生存时间、肿瘤复发时间、是否存在内脏转移和内脏危象、ECOG评分等，都需要在治疗过程中进行考量。对于原发性内分泌耐药患者，优先考虑化疗；存在内脏危象的患者，也应优先考虑化疗；有内脏转移但疾病进展相对缓慢的继发耐药患者，更多还是以内分泌治疗为首选。

宋传贵教授：对于晚期乳腺癌，尤其是激素受体阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌，如何进行治疗？对于这类患者的治疗主要集中在是否需要化疗的介入，还是可以优先选择相对副作用较低、起效时间稍长、但维持时间较长的内分泌治疗。因此，对肿瘤转移评估的准确性非常重要。肿瘤的负荷需要看是单发或多发骨转移，还是在骨转移的基础上合并有内脏转移；其次要看是否容易合并或者很快就会出现内脏转移，即预后因素的评估；第三方面需要看无病间期，即疾病进展迅速还是进展缓慢；最后还要看前期内分泌治疗的敏感性。对于内分泌治疗相对敏感但伴有高危因素，如很快出现合并的内脏转移或是内脏转移很快会出现功能障碍的患者，应优先考虑化疗。但CDK4/6抑制剂出现后，上述观念正在逐渐改变，因为CDK4/6抑制剂，尤其是哌柏西利的系列研究，如PALOMA-3研究显示，即使对于原发耐药的患者，在不化疗情况下，通过哌柏西利和内分泌联合治疗，较单纯内分泌治疗可以降低50%的复发进展风险，因此对于没有合并内脏危象的患者，仍主张积极采用内分泌治疗，尤其是内分泌治疗基础上的靶向治疗。

临床研究显示，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗用于一线，患者PFS获益明显，是否意味着临床应该尽早使用CDK4/6抑制剂联合方案？也有临床担心，CDK4/6抑制剂联合方案用于一线会透支后线的疗效，怎么样看待这样的观点？

宋传贵教授：现有的内分泌治疗，有些是标准治疗，有些则是根据临床试验提供的更优策略，更优的策略常意味着药物相对比较昂贵，这种治疗是否可以更早介入到治疗中呢？临床实践中强调，即使出现转移，也应通过治疗尽量延长无进展生存，所以如果有很好的循证医学证据支持，有绝对获益增加或是相对风险下降，那么应该可以采取这种治疗。而且目前研究显示，前期治疗方案很强、治疗效果很好，并不会影响进展后后续治疗的疗效，所以对每个患者，都要抱着有潜在治愈的可能、更长无病生存的可能、总生存获益的可能去考虑。我个人会把一些有效的药物放在前线应用，当然需要考虑药物可及性问题，包括购买的可及性及购买能力的可及性，但随着我们国家抗肿瘤药物政策的调整，医保制度的完善，这些都会得到妥善的解决。总体而言，希望疗效好的药物能够更早期介入治疗，为患者带来更长的生存和更好的生活质量。

李曼教授：对于激素受体阳性晚期乳腺癌的一线治疗，PALOMA-2研究显示，有内脏转移的患者，无论是肝转移、肺转移还是骨转移， CDK4/6抑制剂中联合芳香化酶抑制剂（AI）一线治疗均显示了优势，证实了CDK4/6抑制剂一线治疗的地位。那么CDK4/6抑制剂一线应用后是否会影响后续二线治疗呢？目前缺少大宗临床数据的支持，需要更多研究来明确。对于一线治疗没有选择CDK4/6抑制剂的患者，二线选择CDK4/6抑制剂会有什么结果呢？PALOMA-3研究结果非常令人欣喜，无进展生存有11.4个月的获益，总生存有34.9个月的获益，预先设定的亚组分析也显示，内分泌治疗比较敏感的人群总生存获益更大，达到39个月，证实了CDK4/6抑制剂后线应用的疗效。

宋传贵教授：任何药物如果对整体人群有效，对各个亚组都有效，对无进展生存能转换成总生存的获益，这样的药物必然会是医师和患者的最佳选择。现在仍在临床应用的治疗晚期疾病的很多药物也不能达到上述的治疗效果，但CDK4/6抑制剂的研究中，总体人群获益，不论是临床非常关注的内脏转移患者获益，还是可以更积极干预的非内脏转移的患者，获益都是一致的，获益趋势稳定，获益幅度也比较大。所以正因在这些系列研究中，CDK4/6抑制剂对激素受体阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者有非常好的效果，为临床实践提供了理论基础和很好的疗效预期，并增加了临床治疗信心。

您的CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的安全性管理经验及谈谈联合方案对患者生活质量的影响。

李曼教授：我们中心现在已有20余例晚期乳腺癌患者使用CDK4/6抑制剂治疗，到目前为止，没有因为安全性原因停药的患者。PALOMA-2研究显示，CDK4/6抑制剂导致白细胞，尤其是中性粒细胞下降尤为明显，比例可达80%，3级以上的中性粒细胞减少超过60%，这与临床结果比较符合，中性粒细胞减少通过停药完全可以恢复，而且第一、二个周期治疗后，中性粒细胞减少就不再明显，我们没有看到因为中性粒细胞减少而发生的感染，因此对于中性粒细胞减少，不必过分担心，通过有效管理完全可控，对生活质量也没有明显影响。另一方面，CDK4/6抑制剂是口服药物，使用方便，管理更容易，也没有其他药物，尤其是化疗药物的副作用，如恶心、呕吐、脱发等。

宋传贵教授：我们中心现在也在应用CDK4/6抑制剂治疗激素受体阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌患者，从现有经验看，药物安全性良好，虽然会出现预期中的3级及以上的粒细胞减少，但因此导致感染的患者没有出现。虽然出现3级的粒细胞减少，但无需预防性G-CSF的使用，而且与细胞毒药物引起的粒细胞减少机制不同，CDK4/6抑制剂引起的粒细胞减少具有可逆性，完全可控。真实世界中，不良反应的管理有耐于临床经验的积累。我个人仍建议，在应用CDK4/6抑制剂时要密切监测，因为医疗安全始终是第一位的。

李曼教授：补充一点，CDK4/6抑制剂导致中性粒细胞减少的主要作用机制是对粒细胞前体细胞增殖的抑制作用，停药以后抑制作用就会恢复，而化疗药物是杀死粒细胞前体细胞，抑制肿瘤细胞的凋亡，因此粒细胞很难恢复。因此从机制上讲，CDK4/6抑制剂对于粒细胞的影响完全可以通过定期监测血象或是停药治疗达到可控、可治、可防。