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结直肠癌肝转移常用的局部治疗手段【局部治疗专题1】

2019年03月07日

作者：金克敏

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

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本期主讲人金克敏副主任医师

结直肠癌肝转移的现代治疗，既包括传统的化疗及靶向治疗，也包括现在非常热门的免疫治疗，但这些均为全身系统治疗，患者很难获得长期生存，只有通过局部治疗手段将所有肝转移灶切除或毁损，达到NED的状态，患者才有可能获得生存期的明显延长，甚至获得治愈（5年以上不复发或10年以上的生存）。

2016年ESMO指南对于转移性结直肠癌的根治性局部治疗手段主要提到了一下几种：射频消融、微波消融、SBRT及手术切除等。但是这几种局部治疗手段比较起来哪种局部根治效果更好呢？下面几期我们将就这个问题的文献进展给大家做个介绍。本期我们先简单认识一下结直肠癌肝转移的几种常用的局部治疗手段。

结直肠癌肝转移的常用局部治疗手段

射频消融（Radiofrequency ablation，RFA）

射频消融是热消融最常用的一种手段。它是借助于超声或CT等影像技术定位并引导电极针插入肿瘤内，通过高频电流（>100kHz）使病灶组织内带电荷离子发生震荡并摩擦生热，从而产生高温（60-100℃）及凝固性坏死，最终达到使肿瘤组织灭活的作用（图1）。临床研究表明对于3cm以下的肝转移灶，RFA可达到满意的局部治疗效果，复发率很低。但是RFA对于较大的肿瘤，或者位置比较表浅的或紧邻大血管（直径3mm以上）的肿瘤灭活效果欠佳，后者主要是因为血流的热量沉降效应（Heat sink effect）。并且因为热效应RFA有可能会伤及肝内胆管及周围组织，造成严重的并发症。另外不能忽视的一点是，因为RFA是通过高频电流引起离子震荡而产热的，因此需要在患者体表粘贴负极板，这有可能会造成皮肤的灼伤。

图1

微波消融（Microwave ablation，MWA）

微波消融也是热消融的一种常用手段，其原理与射频消融有些相似，也是通过影像技术的定位及引导，使得消融针穿刺到肿瘤所在位置，通过针芯头端产热而使肿瘤组织产生凝固性坏死。所不同的是RFA穿刺针针芯头端是电极，通过电流产热；而WMA穿刺针针芯头端是微波天线，通过微波产生的震荡电磁场使周围组织内水分子震荡摩擦产热，因此不需要回流垫，避免了皮肤热灼伤的可能。同时有研究表明MWA受热沉降效应的影响不如RFA那么明显，这是因为WMA相比于RFA能更快的使周围组织升温，消融温度高，且消融范围大。但是因受消融天线的影响（相对较大），WMA因不同组织的特性，其消融形状及范围往往不好控制（图2）。

图2

随着技术的进步，二代微波消融技术，即微波热球消融（Microwave thermosphere ablation，MTA）已经于2014年获得美国FDA的批准应用于临床。其主要的技术改进包括：（1）热控制（Thermal control），主要通过盐水内冷系统使天线降温，同时避免周围组织的脱水碳化，以保证热量的传导及消融效果；（2）场控制（Field control），通过控制天线内的电子运动使得消融场维持不变，从而保证消融形状不发生改变；（3）波长控制（Wavelength control）,随诊消融的进行，周围组织温度升高并脱水，使得消融电磁场的波长发生改变，最终使得消融场发生改变，从规划的球形变成了拉长的椭球形。MTA通过内冷系统使得周围组织脱水不明显，维持波长及消融形状的稳定。

SBRT（Stereotactic Body Radiation Therapy,立体定向体部放射治疗）

SBRT是利用高度精准的放疗技术，将根治性的放射剂量通过外照射方式聚焦到肿瘤部位，达到根治肿瘤的目的。立体定向放疗技术（如伽马刀、X刀等）最早是在头部肿瘤治疗中取得了较好的疗效，后来有学者将其原理和技术用于体部肿瘤的精确外放疗，即产生了SBRT。

SBRT利用每次高剂量的放疗，短短几次照射（一般小于7次）即能达到根治性剂量以消灭肿瘤，所以也被称为立体定向消融体部放疗（Stereotactic Ablative Body Radiotherapy，SABR）。它要求对肿瘤进行精准定位照射，同时尽量保护周围正常组织和器官。随着图像引导（IGRT）等技术的出现，目前SBRT在体部的多种肿瘤的治疗中已经取得很好的疗效。

手术切除（Surgical resection）

外科切除是结直肠癌肝转移应用最广泛的局部根治方法。包括腹腔镜下肝切除及开放肝切除两种方式，术中强调彻底探查肝脏，避免遗漏病灶，并有可能发现术前影像学检查未发现的新病灶。现代结直肠癌肝转移的外科治疗理念对于肝切缘的控制只需要1mm以上即可，并且有文献表明在化疗有效的前提下，R1切缘，尤其是靠近脉管的R1切缘可以达到R0切缘的局部控制率。手术切除也可以与其他局部治疗手段联合应用以达到NED的状态，最常用的就是手术联合RFA。EORTC40004试验的最终随访结果也表明在系统化疗的基础上加上RFA及手术切除达到NED的状态可以显著延长患者的PFS。

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请问，TACE在肝转移中应用吗？谢谢