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病例 | 良好的医患沟通，引领术后快速康复

2018年12月06日

作者：广州医科大学附属肿瘤医院胸外科郑于臻博士（微信号：zhengyuzhendyl）
来源：“郑正有词”微信公众号

善待每一段医缘 | 珍惜每一份病例

这是一位河南籍的病友，之前在佛山某医院检查发现左下肺占位，进行了穿刺活检，回报为未见恶性组织，因为听说我们科是专门治疗肺部病变，经验丰富，因此托熟人找到我们。

入院CT示左下肺占位

经过详细的交流，我们建议即便穿刺回报为良性，也应该采取积极的手术干预。为了接受进一步的手术治疗，患者及家属决定转入我院接受进一步的诊治。考虑到患者经济条件并不是很好，入我院后，尽量参照前院检查基础上，补充不足的检查。也正因如此，患者入院后的诊疗进展得很顺利，11.10入院，11.15即接受手术治疗。

术中探查发现，这个病人的肺裂基本没发育，和术前预估的情况不一致。在缺乏自然间隙的前提下，手术的游离、松解、包括清扫淋巴结的过程就特别艰难。而且，这个患者既往从事公路维修方面的工作，有长年的职业暴露史，术中探查与术前的评估高度一致，即肺内气管旁淋巴结呈串珠样分布，且与原发肿瘤分解不清。在各种限制条件下，手术耗时较久，但好在术中一切顺利，离断血管确切、且术后并无明显漏气。

气管旁淋巴结串珠状分布，且与肿瘤融合分解不清

因为手术时间较长、且在无肺裂情况下切除肺裂，相对创伤较其他患者来得更明显，我们一度担心围手术期出现出血、肺炎等相关并发症。

但所幸，患者术后早期即开始有效地咳嗽，第一天下地，第三天拔管，第四天出院，恢复一切顺利。

最终，术后分期pT2aN0M0 IB期。

小札

广州医科大学附属肿瘤医院肺肿瘤外科，是一个长期专注于肺部恶性疾病诊治的大专科。学科在长年发展过程中，逐渐形成了包括微创治疗、快速康复、肺部疑难小结节综合诊疗等一系列行之有效的诊疗程序，有效地为肿瘤患者保驾护航。

这个病友的恢复过程，体现的是科室团队长久形成的一种有效沟通交流带来的良好的医患体验，而这个优势也始终贯穿在诊疗过程中。有效沟通带来的是，双方对医疗活动的良好的参与感，诊疗过程中配合度更高而容错率更高。

首先，入院时基于既往的病情进行交流。郑医生认为，这么大的实性结节，其实没有进行肺穿刺的必要，在其他检查排除远处转移的情况下，只要患者的身体能够耐受手术，就可以直接手术。退一步说，穿刺是良性的不一定就真的是良性的；我曾经管过一个患者，总共穿了4次，才最后穿得肿瘤组织。也正是这种理论联系实际的有效沟通，让患者更加相信我们，从而转院过来治疗。

其次，入院后基于患者本人进行了详细的了解，并强调了手术的重要性、风险性，积极调动了其主观能动性，提前让其对术后的有效咳嗽有了充分的重视并给予积极的术前训练。其实单就手术而言，这个病友因为肺裂基本不发育，缺乏自然间隙，手术时间长、创伤大，手术思路、技巧还有可以继续完善的空间。但即便如此，这个病友仍然能实现这么快速的康复，其背后体现的正是一种医患良好互动所构建的、具备超高容错性的稳定的术后康复体系。在这个体系中，因为双方的精诚合作，达到了1+1>2的效果，此时，即便有一些小瑕疵也不会对疾病的诊疗过程造成很大的影响。

PS：基于这个患者，郑医生后续还整理出了专门用于术前谈话的科普帖子“术前谈话，到底说了个啥？”

再者，这个患者术后总共清扫了20枚淋巴结，全阴性。在分期方面，因为其结节大小4cm，分期为T2aN0M0 IB期。在术后返院拆线的过程中，也就后续的辅助治疗方面进行了详细的沟通。一方面，对于这么大的肺部鳞癌，我们首先推荐了术后辅助化疗。但是，在考虑其具体情况的前提下，又免除了其术后辅助化疗。

因为尽管指南对IB期中具备4cm大小占位的结节推荐辅助化疗，但是这个病友的肺部占位最大径基本平40mm，结合指南，可以认为其是具备实施辅助化疗的边界人群(boardline group)，他们的辅助治疗的意义应该在整个>4cm鳞癌人群中是相对低的。

此外，既往研究也发现，尽管辅助化疗可以带来整体人群的预后改善，但是其疗效改善也仅限于少数人群，而大部分患者在整个辅助治疗中仅仅是一个陪打的角色。换句话说，尽管术后辅助治疗带来了整体人群的预后改善，但是这种预后改善仅仅是其中一小撮人能体验到的，对大多数人而言，其治疗价值并不大，只是因为直到目前我们仍然缺乏一个有效地筛选辅助化疗疗效的预测因子，因此这种局面不得不持续下去。

因此，在综合考虑以上情况下，我们认为术后辅助治疗在该病友身上的“性价比”可能并不高，如果受限于经济条件，是可以考虑不做的。但是，也正是因为这种抉择，其可能需要承受相比其他人而言更高的复发风险，因此术后的密切随访则显得极为重要。

2019年09月06日

张庆民

胜利油田中心医院 | 肿瘤科

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