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《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南（征求意见稿）》：建立免疫治疗规范与标准携手共筑健康中国

2018年12月20日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2018 CSCO肿瘤免疫治疗年会暨第二届广州国际肿瘤免疫治疗论坛于2018年12月16日在广州隆重召开，在这次免疫治疗盛会上，万众瞩目的《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南（征求意见稿）》（以下简称《指南》）发布，引起一片热议。发布会上，解放军东部战区总医院全军肿瘤中心主任秦叔逵教授、中山大学附属肿瘤医院内科主任张力教授接受【肿瘤资讯】等多家医学主流媒体的采访，就指南发布的意义、免疫治疗相关不良反应（irAE）处理原则及CSCO助力irAE管理规范化和标准化发展的未来规划等内容作了详细阐述。

秦叔逵

教授

解放军东部战区总医院全军肿瘤中心主任

中国临床肿瘤学会（CSCO）副理事长
北京希思科临床肿瘤学研究基金会理事长
国家卫健委肝癌专家组组长
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会主任委员
全军医科委理事兼肿瘤专委会副主任委员

张力

教授

中山大学附属肿瘤医院内科主任，博导，肺癌首席专家
中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会候任主任委员
中国抗癌协会临床试验专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）常务理事
CSCO-免疫治疗专家委员会候任主委
广东省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会主任委员
广东省抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
广东省医学领军人才、“特支计划”杰出人才（南粤百杰）
国家重点研发计划“精准医学研究”肺癌的诊疗规范及应用方案的精准化研究项目负责人

《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南（征求意见稿）》发布的意义与背景

2018年是中国肿瘤免疫治疗元年，随着纳武利尤单抗、帕博利珠单抗以及国产免疫检查点抑制剂产品的相继获批，预计未来几年中国将迎来免疫治疗高峰。

然而，由于免疫治疗在中国正处于起步阶段，绝大多数临床医师尚未积累使用这类药物的相关经验，对肿瘤免疫治疗相关不良反应的分级和处理原则了解有限，而了解、掌握此类信息，对于保证免疫治疗临床实践的顺利、安全进行是非常重要的一环。张力教授表示，“希望在CSCO和CSCO免疫治疗专委会的引领下，医生能够在掌握、了解免疫治疗优势的同时，对其独特的不良反应也有深刻的认知。此次出台《指南》将为临床医师提供指导和建议，使其更加规范、安全地使用免疫治疗。”

据悉，在2017年年底，受CSCO免疫治疗专委会的委托，张力教授等专家就已共同执笔完成了《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理《指南》（征求意见稿）》初稿，现在发布的则是在此基础上进行修订的版本。该《指南》不仅参考了国外的经验，同时也结合了许多中国的实际情况。秦叔逵教授表示，“有效性与安全性是治疗中关注的重点，对于不同的人种、不同的疾病，irAE在处理上也不尽相同。未来，随着联合治疗的广泛研究与应用，irAE的处理会出现更多更复杂的问题。希望这本《指南》能够为临床医师提供借鉴，规范我国的免疫治疗临床实践。”

《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南（征求意见稿）》的中国特色

《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理《指南》（征求意见稿）》兼容并蓄，不断发展，融汇创新，形成了很多鲜明的特色。首先，高起点。中国《指南》是在ESMO、NCCN、SITC等专家共识和指南的基础上进行编撰；第二，先进性。ESMO、NCCN、SITC的指南和共识主要是针对免疫治疗单药应用的不良反应，而现在的研究方向多为联合治疗，联合治疗的毒性反应不同于单药，所以中国指南在联合治疗毒性反应方面有自己的侧重；第三，独特性。中国人的饮食结构不同于西方，肠道菌群存在很大差异，免疫治疗获益、毒副反应与处理必然不同。与此同时，结合中国自研免疫检查点抑制剂的特殊不良反应给予建议，如皮肤毛细血管增生的发生率在纳武利尤单抗只有2%，而在国产药物中高达60%。未来，《指南》还将不断改进，使之更适合中国国情。

张力教授与秦叔逵教授共同表示，《指南》的发布为免疫肿瘤相关不良反应管理树立了规范与标准，但它只是一个开始，未来如何更好的执行，如何将新发现、新理念不断融入《指南》，将是CSCO与CSCO免疫治疗专委会共同长期努力的方向。

《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南（征求意见稿）》的重要内容：免疫治疗相关不良反应概况与处理原则

免疫治疗的作用机制不同于传统化疗和靶向药物，治疗时间长，不良反应拖尾效应长，因此毒副反应的发生机制和相关表现有其独特性。简而言之，免疫治疗相关不良反应主要是免疫机能过度或者不恰当的增强所导致的，irAE在发生率、累及脏器和表现形式等上均与传统的化疗和分子靶向治疗不同。总体上，免疫治疗相关不良反应可分为常见和少见两大类，其中最易出现症状的是皮肤，其次是消化道、内分泌系统和肝脏毒性。而心脏毒性、中枢神经系统毒性等则比较少见，通常发生率不足1%，但是一旦出现危害相对较大。因此，医患需要对irAE的发生率和时间有充分了解，才能更好的对不良反应进行监测与管理。

《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南（征求意见稿）》也对免疫治疗相关不良反应的分级与处理提出了基本原则，一级irAE通常只需严密观察；二级irAE则应给予对症处理，可能需使用糖皮质激素；三级irAE需住院处理，使用更大剂量的糖皮质激素或加用其他免疫调节剂；四级irAE不仅需要积极应用大剂量糖皮质激素和其他的免疫调节剂，还须终身停用免疫检查点抑制剂。对于一些特殊人群，如患有自身免疫性疾病，或间质性肺损害的患者使用免疫检查点抑制剂更要慎重，具体需要结合患者自身状况和疾病情况进行判断。

临床医师如何更好地应用《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南（征求意见稿）》

《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南（征求意见稿）》是重要的参考书，具有学术引导性，它有助于提高医师对免疫相关不良事件的重视，同时了解它的发生率、时间、类型、临床表现、严重程度及转归，更重要的是熟悉和掌握相关预防与处理原则。秦叔逵教授强调，随着认知提高、经验积累，临床医生应对《指南》本着边学习、边总结、边完善的态度，“《指南》并不意味着生搬硬套的机械执行，要根据具体情况具体分析与处理，因为不同的瘤种、不同的患者、不同的疾病阶段，以及单一用药或联合用药中，可能发生的免疫治疗相关不良反应都不同，所以必需按照实际情况，进行个体化处理。”对于免疫治疗相关不良反应的预防问题，张力教授补充到，“早期干预非常重要，譬如患者出现免疫性肺炎早期表现，可能只需少量激素就可很好控制，如果等到出现严重呼吸困难，需要使用呼吸机治疗时再进行处理就会很困难。所以早期发现不良反应，并进行早期处理可将irAE的损害降至最低。”

据两位专家介绍，《CSCO免疫检查点抑制剂毒性管理指南（征求意见稿）》是推动中国irAE管理规范化和标准化发展的重要举措之一，此版《指南》主要面向医师群体，但irAE管理规范化和标准化发展还需要患者的配合。因此，未来会出版专门针对患者、公众教育的版本，并配合一系列宣教活动与教育计划，让患者对相关内容也有所了解。同时，《指南》还将通过免疫治疗药物上市后在国内的大量临床应用，不断累积中国的数据和经验，从而进一步充实、完善内容。