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【专家采访】谢晓冬教授：肿瘤免疫治疗不良反应的概况和处理经验

2018年11月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2018年10月26-27日，湖南省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会第五届年会暨湖南省抗癌协会肿瘤精准医学专业委员会第二届学术年会在湖南长沙成功举行。本次大会由湖南省抗癌协会肿瘤精准医学专业委员会联合主办，内容覆盖肺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌、淋巴瘤等常见肿瘤为主的分子靶向、精准医疗诊治及免疫治疗领域的最新进展和临床科研转化研究等方面。【肿瘤资讯】特邀谢晓冬教授为我们解读肿瘤免疫治疗不良反应发生的概况和处理经验。

谢晓冬

主任医师、博士生导师

沈阳军区总院全军肿瘤中心主任主任医师博士生导师中国抗癌协会理事中国临床肿瘤学会CSCO理事 CSCO抗肿瘤药物安全管理专家委员会专家 CSCO肾癌专家委员会专家中国抗癌协会肿瘤标志专委会副主委中国抗癌协会CRPC专委会常委全军肿瘤学专委会副主委中央军委保健专家中国医师协会肿瘤医师分会常委《中华内分泌外科》《中国肿瘤临床》《Oncotarget and Therapy》等九家杂志编委承担国家及省部级基金多项以第一作者获国家/军队/省部级二等奖4项三等奖6项主编专著4部发表论文200余篇。

肿瘤免疫治疗不良反应发生概况

谢晓冬教授：免疫治疗是近年来在肿瘤领域非常受关注的研究方向，刚刚结束的ESMO会议上免疫治疗专场也汇集了很多的临床数据，引起了广大肿瘤医生的重视。中国专家包括北京大学肿瘤医院的沈琳教授、中山大学肿瘤医院的徐瑞华院长，也都带来了中国免疫治疗抑制剂的临床试验结果，引发了广泛关注。我们在欣喜地看到免疫检查点抑制剂的治疗有效率的同时，也关注到一些不良反应。

第一，免疫治疗的不良反应，根据免疫治疗的不同药物，比如抗PD-1单抗、抗PD-L1单抗和抗CTLA-4单抗，毒性是不大一样的。例如，CTLA-4单抗，伊匹单抗的皮肤毒性相对较多，对眼睛和消化道也有一定毒性。相对来讲，抗PD-1和PD-L1单抗的肺毒性相对较高，还有一些甲状腺炎和内分泌毒性；第二，免疫联合应用的不良反应比单用要高；第三，各种的免疫治疗的不良反应在不同瘤种中表现不同，如在肺癌、消化道肿瘤中的表现就不同。我们在临床试验中看到，目前来自欧美的数据相对较多，中国的一些知名临床试验专家，如秦叔逵教授等也牵头进行了一些临床试验。在不同的瘤种中，我们也看出一些端倪。随着国内大规模免疫治疗临床试验的不断问世，新的数据不断更新，各种不良反应也越来越露出水面，让我们更加清楚，到底哪一种免疫检查点抑制剂在哪一个瘤种中不良反应发生率更高，和化疗联合、靶向治疗联合还是和免疫治疗联合更好。随着临床试验数据的逐渐增多，我们看的会更加明确。

肿瘤免疫治疗毒副反应的防治策略

谢晓冬教授：目前肿瘤免疫治疗的防治策略主要来源于欧美国家。2017年ESMO制定了一版比较详细的免疫治疗不良反应防治策略，同时NCI也出台了CTCAE5.0版本，对毒副反应的评估给出了最新的规范。在2017年ESMO指南出台后，中国专家将其翻译，但当时结合的中国数据相对较少。ESMO不良反应的评估，包括免疫性肺炎、免疫性胃肠道反应、免疫性甲状腺炎、免疫性皮肤疾病，这一指南都给出了很好的预防、检测、评估和治疗。2018年初，NCCN联合ASCO出版了关于免疫治疗不良反应管控指南，今年9月19日又再次发布免疫检查点抑制剂毒性管控指南，较今年的第一版指南增加了很多内容。第一版指只有35页，第二版指南增加到70多页，增加的大多是讨论部分，说明各种临床试验越来越多，很多数据不太统一，所以将其纳入讨论。同时，这版指南也比去年的讨论更详细，提到了很多观点，并考虑到不同的情况。虽然该版指南和ESMO指南对比存在一些不同，但总体认知差别不大。例如二度免疫性肺炎，即肺的间质性改变超过30%以上甚至更多，且出现临床症状时，NCCN指南要求可以做气管镜，也可以做肺的灌洗，排除其他疾病。三度免疫性肺炎则一定要请呼吸内科医生甚至免疫治疗不良反应的专家参与，共同管理。过去，我们一直关注各种治疗的不良反应。在秦叔逵院长、梁杰院长等一众专家的鼓励下，我完成了书籍的写作，最后邀请到于金平院士给我们作序。书中详细介绍了分子靶向治疗不良反应的管控以及如何处理，免疫治疗也一样。目前来看，就不良反应的处理上，中国的数据相对不多，欧美国家的数据相对较多。未来我们可以邀请中医专家参与。在预防一些不良反应上，如皮肤的不良反应、消化道的不良反应，能否有一些中药涂抹剂、洗剂、口服颗粒来治疗仍有待探究。

国际国内可遵循的毒副反应管理指南

谢晓冬教授：我们不应夸大免疫治疗的不良反应，但一定要重视这一情况。目前我们所依据的指南是NCCN今年2-3月份的第一版指南和今年9月份的第二版指南，国内很多团队进行翻译工作。在翻译过程中，我们特别注意到了心脏毒性不同于其他毒性，如化疗引起的骨髓抑制、恶心呕吐、肝脏毒性。心脏的不良反应一旦严重，会导致患者死亡。因此，中国抗癌协会于今年8月成立了整合肿瘤心脏病学专委会，我也参加了一些工作。免疫治疗也存在心脏的不良反应，如心肌损害。今年9月版的NCCN指南对心脏的不良反应进行了描述。在前四次免疫治疗过程中要注意观察尿钠肽蛋白、左室射血分数和三维超声检查等。尿钠肽蛋白是心脏不良反应的疗效标志物。如果前四次比较正常，后几次的免疫反应可以延长复查周期。随着国内免疫治疗的研究越来越多（一是大型临床试验，二是各个医院的回顾性小样本），即使是回顾性研究，临床医生也可以详细记录病例，并填写肿瘤病例不良反应一览表，这样我们就会有自己的数据，了解哪些不良反应在亚洲人群中比例更高，从而进行有效预防。免疫检查点抑制剂已进入中国大陆，对治疗过程中的不良反应进行管理，可能会给广大患者带来更多获益，也让医生在这个过程中不断学习提高，将来也会有一些更新的认识。

责任编辑：肿瘤资讯-Carrie

2018年11月08日

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武警后勤学院附属医院 | 肿瘤内科

于金平院士？？？