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【CSH 2018】大咖访谈：NGS在血液肿瘤临床实践中的思考

2018年10月28日

来源：肿瘤资讯

随着第二代测序技术（Next-generation sequencing，NGS）技术的成熟和临床应用，在分析基因变异方面已成为血液肿瘤诊疗决策的有效工具。以本次会议为例，以基因异常为主题的报告超过20个，是本次中华医学会第十五次全国血液学学术会议（CSH）的一大“热点”。经过转化医学的沉淀与临床实践积累，NGS技术在哪些方面惠及到临床？NGS对血液肿瘤将来发展带来的帮助是什么？带着这些思考，【肿瘤资讯】有幸在2018 CSH会议期间采访到两位领域资深专家：来自浙江大学医学院附属第一医院的金洁教授及来自解放军总医院的于力教授，就NGS在血液肿瘤的临床应用，分享实践经验。

金洁

主任医师、教授、博士生导师

浙江大学医学院附属一院血液科主任

浙江大学医学院附属一院白血病中心主任

浙江省血液肿瘤（诊治）重点实验室主任

浙江省重点创新团队-白血病基础与临床研究创新团队带头人

浙江省卫生厅重点支撑学科血液学科带头人

中国女医师协会血液学专委会主任委员

中国医师协会整合血液学副主任委员

CSCO抗白血病联盟副主任委员

中华医学会血液学第七、九届常务委员

中华医学会血液学分会红细胞疾病学组副组长

中国实验血液学会常务委员

中国医师协会血液学分会常务委员

海峡两岸血液学分会常务委员

CSCO抗淋巴瘤联盟常务委员

浙江省医学会血液学分会前任主任委员

浙江省医师学会血液学分会会长

在Lancet Oncology、Cell、Leukemia等SCI收录杂志上发表学术论文190余篇，以第一获奖人获得国家科技进步二等奖1像、浙江省科技进步1-3等奖9项

于力

教授，主任医师

中国人民解放军总医院血液病中心主任

中国人民解放军血液学专业委员会主任委员

中国研究型医院学会血液病精准诊疗专业委员会主任委员

中华医学会血液学分会第八及第九届常务委员

获国家科技进步二等奖、北京市科技进步二等奖及军队科技进步二等奖各1项、承担国家重点基础研究发展计划973课题

承担多项国家自然科学基金课题及军队“十五”杰出人才基金课题

发表SCI论文100余篇

金洁教授与于力教授

【肿瘤资讯记者】：金洁主任，我们了解到您在本次会议上，国内首次分享了关于“伴FLT3-ITD突变AML患者临床分析-单中心资料”，能否请您介绍一下您这项究成果？另外，您在研究中使用NGS技术而非传统技术，是基于哪些考虑呢？

【金洁教授】：髓系白血病有99%以上患者会存在突变，FLT3-ITD突变约占正常核型的1/3左右。我们在临床中发现，FLT3-ITD阳性的患者有些化疗达到缓解，有些难缓解。在去年NCCN和ELN指南中都已将FLT3-ITD的突变负荷结合到预后分层当中，以等位基因频率0.5为线，分成FLT3-ITD high和FLT3-ITD low ，如果是FLT3-ITD low合并NPM1的这类患者，按照新分层方法应划分到低危分层中。然而，髓系白血病的发生过程中会伴随很多突变，临床亟需了解ITD跟哪些突变伴随出现预后好，哪些不好。

这项研究的另一个目的，是想弄清楚NCCN指南规定的0.5分界线对中国人群是否合适，以及中国白血病患者FLT3-ITD频率的高低是否会对患者的预后有影响。除此之外，FLT3-ITD是内部串联重复突变，那么插入片段的长度、插入片段的个数的多少是否有临床意义，这点指南也没有告诉我们。基于这些原因，我们想做一下自己的中心的研究数据。因为浙大一院AML的患者很多，我整理这些样本与金橡医学合作进行FLT3-ITD的深入分析，目的就是观察FLT3-ITD插入片段的长度、突变频率、插入突变的个数、常见合并基因突变情况等对预后的影响。这项研究成果可以辅助临床对患者长期生存，用药的方案等提供更加精准的参考。

从本研究的结果上，我们发现：

（1） FLT3-ITD插入片段长度>70bp的患者预后不好，70bp以下的预后相对良好

（2）插入片段的个数（即插入一个或多个片段）不同，患者预后不同：插入的片段越多，预后越不好。

（3）合并基因突变的情况，我们发现ITD阳性患者倾向于携带多个基因突变，常见的合并DNMT3A和TET2是预后不良的，同时我们还发现合并USH2A和ALK也是倾向预后不好的，后两个在之前针对成人的白血病中较少发现。

总体来看，这次和金橡公司合作，采用统一的二代测序平台检测多基因突变的情况，获得的数据提示我们未来临床诊治上还存在着可以优化的空间。多基因二代测序一直都是临床想做的，过往由于FLT3-ITD结构复杂，要想实现对其准确检测，不能像NPM1基因的一样，单纯依靠一代测序一种技术手段，还需要与毛细管电泳技术相配合。本次研究选择金橡这家公司的原因，是他们的NGS平台可以解决ITD检测的难题，并且金橡的ITD经过大样本验证，可靠性较高。一次NGS检测同时获得多基因结果，对我们研究分析数据也更为有利。

【肿瘤资讯记者】：浙江大学医学院附属第一医院在血液NGS检测实践中有着非常丰富的实践经验。您认为NGS在那些方面有较突出的实践价值呢？

【金洁教授】：从我的诊疗体会上，临床精准的诊断还是需要二代测序的。对二代测序的认同，是从两例患者的治疗上开始。一例患者是用一代测序检测常见的基因突变，发现是单纯CEBPα双突变，按照以往的经验这类患者是预后好的；然而治疗过程中这个患者出现了复发，我们再用二代测序重新分析发现了这个患者还有其他预后不良突变。如果在最初分析了所有突变的话，就会先推荐她去做移植而不是化疗。另外一例患者情况刚好相反，我们一开始就用NGS，发现这个患者有多个突变，包括NRAS，ASXL1等，评估预后不好情况后推荐患者移植，后来这个患者果然出现了复发。所以这两个例子可以相互辅证。

对于髓系白血病，NGS诊断时就需要做，治疗结束需要做，做MRD监测，因为现阶段价格等原因开展并不广泛；未来随着技术成本下降，NGS做MRD是非常好的。

NGS在不同临床阶段做都有意义：比如MDS常存在克隆演变，开始仅一两个突变，随着疾病进展可能出现的突变越来越多，转白的几率也就越来越高。因此对MDS来说监测多基因突变的情况，可以提示患者疾病进展，并在合适的阶段给予临床治疗方案调整。另外，临床应用可以在治疗缓解期利用NGS做MRD评估，可以提示下一步治疗方向。也有研究报道，NGS和流式细胞分析结合起来预测疾病预后，预测值会更高，两个如果都阴性这种患者的预后多会很好。

【肿瘤资讯记者】：NGS作为新兴技术，临床医生在应用中会遇到各种各样的问题和困惑。于力教授您作为血液肿瘤精准医学的应用专家，能否分享一下选择NGS产品的标准以及使用中的一些经验？

【于力教授】：二代测序在推进临床血液肿瘤精准诊疗方面展现了一些成绩，临床开展的前景非常广阔。市场上基因检测产品层出不穷，不同公司在NGS领域积累的基础有好有坏，导致产品质量参差不齐。我个人是最早参与二代测序应用研发的临床医生之一，对NGS有着很深的理解，截至目前，我们单位已经积攒了超过千例的二代测序数据。

从我个人经验上，首先，建议选择有丰富检测和研发经验的公司，这类公司经历过丰富的临床检验实践，比较让人信任；第二，根据检测需求选择合适的产品，NGS可以针对DNA或RNA水平进行测序，不同的检测产品解决的临床问题不同；第三，二代测序的重要特征是敏感度高，这个指标与基因的覆盖范围和测序深度密切相关：如果基因范围未覆盖完全，或是测序深度不够，都可导致结果的假阴性。第四，二代测序的大数据解读是否充分和贴近临床。举个例子，正常人DNA中的很多“突变”其实是人群多态性变异（SNP）：比如欧美和亚裔人群的SNP等是和肿瘤无关的。大数据解读如果对这些“突变”不加以区分，很容易让临床医生误读为是对肿瘤预后有影响的突变，造成“假阳性”诊断结果。所以，对大数据的正确解读需要准确区分临床意义并恰当描述，临床医生参考才有价值。

【肿瘤资讯记者】：精准医学概念在临床应用中很热，尤其是NGS这个领域，但是临床也出现了一部分质疑的声音。您如何看待这个问题？

【于力教授】：精准医学需要从宏观与微观两方面看。中医讲“因病施治”与西医讲“个体化治疗”，均是指宏观上的精准。各种基因组学分析可以在微观角度帮助临床医生理解疾病，从而实现宏观方向上的准确。所以，基因组学与临床经验紧密结合也有助于实现精准医学，国内近几年在发展二代测序，这对临床治疗发展很有必要。

质疑的产生，我想主要是两方面原因：一方面，传统医生不太了解基因组学，先入为主地认为这种技术不可靠，进而否定精准医学；另一方面，一些厂家由于缺乏对临床知识的准确掌握而过度推广二代测序产品，造成不好的影响。这两种情况下，导致的临床医生对二代测序临床应用价值产生怀疑。

正确的做法应该是两方面结合：不应过于保守，也不能过度激进。在正确认知疾病基础上，对病人推荐合适的测序产品，才能真正达到精准治疗。精准医疗除了给患者带来获益，还为社会做出贡献。目前针对肿瘤治疗的药物都非常昂贵，如果没有用药前进行精准检测，病人所用药物一旦不适合自身疾病特点，不仅浪费钱还可能会耽误病人的治疗时机。所以，将精准检测与用药结合起来，使治疗有的放矢，在提高疾病治疗效果的同时又节约了大量药费开支，也为社会减轻负担。综合来讲，NGS对于临床是一个新的工具，不能因保守而拒绝，相反要将这个工具利用好，还需要临床进行积极探索与实践分享。