编译：王强
概述
其实早就认识到有遗传性乳腺癌病例的存在，但对其风险标志的检测却是最近的事情。1988年，发表了第一项乳腺癌常染色体显性遗传的相关研究，此后确定其与17号染色体有关并确定了BRCA1基因，继之发现了第二个乳腺癌遗传易感基因BRCA2。直至1996年，才有了第一项针对遗传性乳腺癌的分子检测。最初的检测是对血液标本进行BRCA1及BRCA2基因测序，目前已发展为检测缺失及重排，且血液标本及颊部刮片标本均可。
当然，除BRCA1及BRCA2之外，与乳腺癌风险增加有关的基因还有很多，且目前的新型检测技术如二代测序已经可以对血液标本一次进行多种基因突变检测。
图1.与乳腺癌风险增加有关的基因（引自俄亥俄州立大学资料）
乳腺癌遗传风险评估注意事项
家族史采集时，应注意全面获取三代内的家族史，并注意确诊癌症的类型及年龄。基层有时采集信息不全面，其中确诊癌症的年龄是重灾区，这将影响乳腺癌遗传风险的准确评估及检测。当然，专科医院也不能幸免，有作者回顾性分析了6000多个家系，其中615个具有BRCA突变的家系中，仅有506个家系的病历可供分析，且其中仅有54%的家系具有三代家族史，还不如吸烟史及饮酒史记录的比例高。该研究还发现，家族史采集详细、癌症发生的年龄轻更容易引起临床医师警惕。
患者素质对于癌症遗传风险评估也很关键，因为即使问卷设计到位，所获得家族史数据的质量也取决于患者回答的准确性。
这方面问题具体可参阅美国预防服务工作组（USPSTF）推荐声明。
咨询及检测注意事项
详尽并准确的个人史及家族史是遗传学检测的前提，但什么时候进行检测、哪些人需要进行检测、如何为受检者解读检测结果，这些问题均需考虑。
就检测的时间而言，可以是乳腺癌确诊并治疗后、确诊后但尚未治疗前、以及尚无相关病史时。不同时间检测，会有其固有特点，且在咨询、检测、风险评估方面均有所不同。
对于未发病的高危患者而言，遗传学检测阳性结果有助于将风险定量化。而风险控制措施则包括定期乳腺影像学随访、临床检查，部分病例进行MRI、化学预防及风险降低手术。但遗传学检测结果阴性也不能说完全没有风险。
对发病个体进行遗传学检测时，尚不清楚如果结果为阴性是否意味着其风险为平均水平，因为该家族的突变可能并非遗传而来；也不清楚是否具有风险，因为进行的基因检测并非专门针对该家族的癌症。
对于尚未进行手术治疗的新近确诊者，遗传学检测结果可能会影响外科决策。如BRCA基因之一突变阳性者可能会选择双侧乳腺切除术。但检出BRCA1及BRCA2之外的突变可能不会影响手术决策。
术前咨询及检测毫无疑问会造成治疗延误。针对这一问题发展起来的远程咨询及检测尽管存在显著风险及局限性，但也具有明显获益。术前遗传咨询的一般是由遗传学专家、医学遗传学专家、肿瘤外科或肿瘤内科医师、以及其他在癌症遗传学及专业方面经验丰富的专家进行。
已经做过治疗的患病个体大多常规进行检测，且以往的做法是从具有遗传风险的家族成员开始。随着这方面研究的深入，治疗前进行检测及咨询者越来越多。且研究表明，治疗前进行检测及咨询有诸多优点，如可以选择最恰当的治疗方案、提高患者对肿瘤的认识、减轻患者焦虑。
对于具有明显乳腺癌家族史但未发病的女性来说，遗传咨询有助于对其风险精确定量化并更加合理的制定筛查及预防方案、直至采取必要的预防性切除手术。
检测后咨询
遗传咨询完成后，则需考虑遗传学检测方案，并要与受检者沟通检测的风险、获益及局限性，然后才能进行检测。最近两年，受检者数量越来越多，这一方面归功于检测技术的进步，如一次采血就可以进行多次检测，另一方面则归功于研究的深入，比如目前的检测是包括BRCA在内的一组乳腺癌高危基因，且一次检测可同时兼顾乳腺癌、卵巢癌、早发结肠癌等。
检测结果的解读必须个体化。对于高危基因来说，癌症风险及相关治疗方案了解比较透彻；中等风险基因则多见于BRCA检测阴性、但具有明显乳腺癌家族史的个体，其精确癌症风险和治疗方案尚不明确。此时就体现出个体化的问题了：同为未见基因缺失突变，但其意义会因为检测方案的不同、家族史的不同而不同。
检测后咨询包括结果的解读、风险控制方案、对其他家族成员的影响。遗传医学的独特之处在于发现癌症或其他疾病遗传易感者后，不仅对受检者有意义，还对其家庭成员有意义。但确保家族成员认识到其患癌风险不是件容易的事情。当然，对其他家族成员的意义该由专家告知、还是受检者告知，其结果也是有差异的。并且从法律角度来说，受检者并无将自己的医疗信息告知其他家族成员的义务。
未来展望
乳腺癌易感性的遗传学检测已经有了长足进步，但其致癌机理方面我们还所知甚少。不过，相信随着研究的深入，将会对所有个体提供精确风险评估，而不必太关注其家族史。
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编译自：Breast Cancer Genetic Counseling: A Surgeon’s Perspective.Frontiers in Surgery.Review.published: 28 January 2016 doi: 10.3389/fsurg.2016.00004
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