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第三届亚洲乳腺癌会议|机遇与挑战——张频教授分享HR+早期乳腺癌的后期强化治疗

2018年08月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2018年8月16日-18日，第三届亚洲乳腺癌会议 2018 ASCO海外会场暨第十一届天津国际乳腺癌会议在美丽津城顺利召开。本次会议针对乳腺癌的精准医学策略、转化医学、影像诊断、外科治疗、靶向治疗、多学科协作及个体化治疗等方面展开学术讨论，为与会学者提供了高水平的合作与交流平台。【肿瘤资讯】有幸邀请到中国医学科学院肿瘤医院的张频教授，与大家谈谈激素受体阳性（HR+）早期乳腺癌的强化治疗与全程管理。

张频

主任

中国医学科学院肿瘤医院内科主任医师博士研究生导师
北京乳腺病防治学会内科专业委员会副主任委员
中国老年学会乳腺癌分委会副主任委员
北京医学会乳腺疾病分会副主任委员
中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常委
中国女医师协会临床肿瘤学专家委员会常委
中国研究型医院学会乳腺专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
北京医师协会乳腺疾病专家委员会委员

HR+早期乳腺癌的强化治疗：生存获益与不良反应并存

张频教授：通过综合治疗早期乳腺癌的复发风险显著降低，特别是激素受体阳性（HR+）的乳腺癌,辅助内分泌治疗进一步降低复发风险。但是多个回顾性分析提示在5年内分泌治疗停止后，HR+乳腺癌存在远期的复发风险。复发风险与患者诊断时的肿瘤大小、淋巴结转移以及组织学分级密切相关。2017年《新英格兰医学杂志》发表了早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）的一项包括6.2万例患者的meta分析。研究发现对于完成5年内分泌治疗的患者，在停药以后,其5-20年的复发风险持续存在且逐年增加。对于T2N2的患者，20年的复发风险达40%-50%，即使是T1N0的患者，也有约13%的患者出现复发。因此，对于HR+的乳腺癌患者，降低后期的复发风险、提高远期生存是当前面临的挑战。对于这部分患者，延长内分泌治疗时间是可选的策略。

目前，内分泌治疗的延长（后续强化）分为两大类，一类是初始三苯氧胺治疗5年后的延长治疗，包括继续三苯氧胺治疗到10年的ATLAS研究和换用芳香化酶抑制剂（AI）治疗5年的MA-17研究；这些研究都表明，初始三苯氧胺治疗5年后再延长5年治疗，无论是三苯氧胺还是AI，都能够降低患者后期的复发风险、提高远期生存。另一类是初始使用AI 治疗5年的患者，后续进行AI 2年或5年的延长治疗。目前2个Ⅲ期随机对照临床研究（MA17R; B42）中，继续AI 5年的延长治疗结论不一，有阳性结果，也有阴性结果。而比较延长AI 2年或5年治疗的2个III期临床研究(IDEAL; ABCSG-16)显示获益无差异，5年治疗的病人依从性更差。对于AI初始治疗5年的患者，其疗效已经强于初始三苯氧胺治疗，后续延长治疗的时长仍需要更多的研究和探讨。目前在临床实践中，2-5年的延长治疗都是可行的。

延长治疗在提高患者生存获益的同时也带来了更多的不良反应。特别是AI的延长治疗，会增加骨质疏松、骨折以及血脂异常等风险，这些都是需要关注的问题。另外，三苯氧胺治疗从5年延长到10年还可增加子宫内膜癌的发生风险。

总体来看，对于HR+的乳腺癌，特别是中高危复发风险的患者，内分泌治疗的后续强化非常重要，但在治疗同时要更加关注其相关不良反应，加强病人管理。

全方位全周期管理理念：减少不良反应的发生，延长患者生存获益

张频教授：延长治疗能够降低患者的复发风险，但是患者能否坚持服药还在于对药物的耐受性和医生的全程管理。众所周知，AI能降低绝经后患者雌激素水平，常见的不良反应包括增加骨质疏松、骨折的发生以及血脂异常的风险。对于绝经后患者，其自身可能就存在骨量减少或血脂问题，而治疗会加重其不良反应。另外，三苯氧胺的延长治疗可能会导致子宫内膜癌、血栓等的发生风险增高。

因此，在临床实践中我们要对这些患者进行密切的随访和监测。对于接受AI治疗的患者，应常规在基线和每年进行骨密度检测，骨量减少伴2个以上危险因素者或骨质疏松者需同时加用唑来磷酸治疗。对于血脂，同样也是基线和复查时常规进行检测，异常者需要进行药物的干预。AI分甾体和非甾体两类，其中甾体类AI的化学结构更类似于雄激素，对于血脂和骨骼的影响相对较小，因此对于基线骨密度或血脂异常的患者，可以选择甾体类AI，同时进行密切的监测。三苯氧胺治疗相关的不良反应包括肝功能异常、子宫内膜增厚等，建议进行定期监测。很多患者对子宫内膜癌的发生比较恐惧，但实际上其总体发生率较低，10年三苯氧胺治疗，子宫内膜癌发生率约3%左右。因此，在治疗中需要与患者解释癌变的低概率，同时定期进行子宫内膜检查，做好防控工作。