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【解读】ASCO乳癌指南更新：卵巢抑制剂应该给谁用？怎么用？

2016年02月18日

编译：DDL

研究历史和旧指南

针对卵巢抑制剂在乳癌治疗中作用的研究已经有数十年的历史了，这个药物争议一直不断。早期的研究发现，在年轻患者（小于50岁）中，术后单用卵巢抑制剂较不用任何药物治疗的能够降低复发率、提高生存期。然而，随着他莫昔芬和术后辅助化疗在乳癌患者中的普及，卵巢抑制剂药物既不能替代化疗、也不能替代他莫昔芬的使用，此外，卵巢抑制剂与他莫昔芬或者化疗联用在乳癌治疗当中的优势也变得模糊不清了。90年代的一个Meta分析回顾了当时的数据后表明：在化疗或者他莫昔芬治疗的基础之上，再加用属于卵巢抑制药物之一的促性腺释放素激动剂（GnRHa）并不能带来益处。

基于以前的研究结果，2011年的ASCO指南不推荐给接受辅助化疗以及他莫昔芬治疗的患者加用卵巢抑制类药物，

难道我们就这样放弃了卵巢抑制类药物吗？当然不是。让我们看看这些试验结果为阴性的临床研究，它们的入组患者选择上其实有些混乱；有些试验纳入了HR阴性的患者；有些试验接受了术后辅助化疗——化疗经常会抑制卵巢功能；有些研究并未严格给所有HR阳性患者使用他莫昔芬。此外，多个研究发现，那些在接受辅助化疗过程中绝经的绝经前患者，更能够从化疗当中获益，这是否意味着，卵巢抑制仍然在乳癌治疗中占有一席之地呢？

新的研究结果和指南推荐

过去一年当中，有一些试验设计较完善的研究结果出炉（包括TEXT、SOFT、E-3193，INT-0142和ABCSG-12等研究），结果表明：在绝经前ER阳性接受他莫昔芬治疗的患者中使用卵巢抑制剂能够提高患者生存，这其中还包含了那些经过化疗后卵巢功能未受到抑制（未绝经）的患者。基于这些研究结果，ASCO更新了绝经前ER阳性患者使用卵巢抑制剂的指南推荐。

新的指南推荐重点在于阐述下面两个问题——“给谁用”和“怎么用”：

1. 给谁用：在当前标准治疗的基础上，绝经前ER阳性患者是否应该接受辅助卵巢抑制剂治疗？如果是，给哪部分患者使用？

2. 怎么用：如果推荐卵巢抑制剂治疗，该药应该与他莫昔芬还是AIs药物联用呢？

对于第一个“给谁用”的问题，指南推荐如下：

1.1 高危患者在内分泌治疗的基础之上，应当接受卵巢抑制剂治疗，低危患者则不需要使用卵巢抑制剂。证据级别：中等；推荐类型：基于循证和专家意见。

1.2 临床分期为II或III期的这部分患者的标准治疗方案中含有辅助化疗，这部分患者可以考虑在接受内分泌治疗的基础之上加用卵巢抑制剂治疗。证据级别：高；推荐类型：基于循证和专家意见。

1.3 临床分期为I或II期的高危患者目前的标准治疗中被推荐考虑使用化疗，这部分患者也可以考虑再接受内分泌治疗的基础上加用卵巢抑制剂。证据级别：高；推荐类型：基于循证和专家意见。

1.4 临床I期、不需要接受化疗的患者，需要接受内分泌治疗，但是不需要接受卵巢抑制剂治疗。证据级别：高；推荐类型：基于循证。

1.5 淋巴结阴性且原发灶小于1cm的（T1a，T1b）患者，需要接受辅助内分泌治疗，但不许接受卵巢抑制剂治疗。证据级别：高；推荐类型：基于循证。

小编解读：从上面的推荐意见来看，这次指南更新将需要使用辅助卵巢抑制剂的患者亚群更加细化。1.1条推荐意见告诉我们：“高复发风险”的绝经前HR阳性患者，推荐使用卵巢抑制剂，进而推荐意见1.2-1.5从临床分期的角度进行了细化，卵巢抑制剂的推荐程度和推荐化疗大致平行。GnRHa类药物，可以说在绝经前HR阳性高危患者的治疗中，打了一个“翻身仗”。

对于第二个“怎么用”的问题，指南推荐如下：

2.1 可以考虑将卵巢抑制剂与他莫昔芬或AI类联用。证据级别：高；推荐类型：基于循证。注：1. 停经并不是一个卵巢抑制的充分指标；2. 医生应该与患者充分讨论使用卵巢抑制剂期间可能出现的更年期综合症、性功能障碍、骨质疏松等问题。3. 研究中使用卵巢抑制剂的时间为5年、所以本次推荐卵巢抑制剂使用时程为5年，更长时间的卵巢抑制效果、对人体的影响并不清楚。由于卵巢抑制存在一些副作用，医生应该与患者充分讨论后决定。

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2016年02月18日

沈大夫

黄骅市人民医院 | 肿瘤内科

江泽飞教授曾说过：用不用卵巢抑制看年龄，用不用AI看危险度。和现在观点相悖

2016年02月18日

139****4035

亳州市中医院 | 肿瘤内科

临床上对于卵巢抑制剂的使用一直未得到推广及证实，现在已有相关证据推荐，很好！

2016年02月18日

蒋大霖

黄骅市人民医院 | 内科

推翻了以前说法，用不用卵巢功能抑制看年龄