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【JCO】非遗传性女性乳腺癌患者接受对侧乳房预防性切除后的心理社会结局分析

2018年08月06日

编译：肿瘤资讯编辑部

来源：肿瘤资讯

目前，关于早期非遗传性女性乳腺癌患者接受CPM是否影响术后的心理调整，尚无相关研究。近期，在JCO杂志的一项前瞻性队列研究，在非遗传性乳腺癌患者中评估了接受或不接受CPM的患者，心理社会结局的变化。

背景

过去几十年，乳腺癌筛查和治疗的进展，显著降低了乳腺癌病死率。对于HR阳性的乳腺癌患者，辅助他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI）可以显著降低50%的对侧乳腺癌的发生率。尽管取得了重要进展，但近年来，单侧乳腺癌接受对侧预防性切除（prophylactic mastectomy，CPM）的患者比例越来越高。CPM并不能降低病死率。既往的研究发现，在与外科医生讨论前，59%的非遗传性女性乳腺癌患者表示其对CPM有一定的兴趣。这就提示，目前CPM的增加主要是由患者驱动而非医生驱动。

目前，关于早期非遗传性女性乳腺癌患者接受CPM是否影响术后的心理调整，尚无相关研究。Rolnick等评估了女性在预防性乳腺癌手术前患者的期望，结果显示58%的女性期望可以了解术后她们可能面临的负面情绪。为了更好的帮助患者制定决策，有必要向患者和医生提供CPM后的长期心理效应数据。近期的研究显示，决定进行CPM不仅仅是基于对于生存数据的了解，心理因素，如担心罹患第二原发癌和寻求内心平静，也是驱动女性选择CPM的因素。然而，进行CPM后是否会降低患者的患癌担忧和压力目前尚无明确。研究显示，非手术的替代干预措施可以降低早期乳腺癌对癌症复发的担忧和患癌压力。

目前关于评估患者心理结局，包括生活质量，决策满意度，决策遗憾的研究多数为回顾性分析，且纳入了遗传性乳腺癌华纳，如BRCA1/2突变携带者，这类人群出现对侧乳腺癌的风险较高。此外，因为缺乏前瞻性的对照组，很难评估CPM是否与更好或更差的心理社会效应相关。鉴于目前研究的缺陷，研究者进行了这一前瞻性研究，在非遗传性乳腺癌患者中评估了接受或不接受CPM的患者，心理社会结局（如患癌压力，癌症担忧，形象，QoL，决策满意度和决策遗憾）的变化。

方法

2014年3月至2015年12月，研究招募了接受第一次外科医生会诊或刚刚结束会诊不久的，确诊为乳腺癌的女性患者。研究纳入新发的DCIS或I-III期单侧乳腺癌患者，年龄18岁或医生，能独立读、写、说英文的患者。既往有乳腺癌病史或接受预防性犬儒切除或合并增加乳腺癌风险的胚系突变患者，如gBRCA1/2突变，或基于患者有较强的癌症史，认为其有较高的对侧乳腺癌风险。

要求入组患者分别在以下5个时间点完成问卷：基线（研究入组时，术前），术后1，6，12和18个月。采集患者的社会学信息（如年龄，种族，婚姻状态和教育），查询病例手机临床资料（分期，化疗，手术类型，ER/PR状态）。主要的心理社会学评估为癌症担忧和癌症特异性压力。癌症担忧采用4个项目的量表，旨在评估哪一些患癌担忧影响患者的日常功能，评分越高提示担忧更大。癌症特异性压力评估采用事件影响量表（IES），这一量表常用于不同的癌症患者。IES评估主观压力，包括对2类常见压力事件的反应，干扰和逃避症状。本研究中评估IES总分，得分高提示压力大。次要心理评估包括身体形象担忧，QOL，决策满意度和决策遗憾，分别采用身体形象量表，FACT-B4量表，决策满意度量表和5个项目决策遗憾量表评估。

结果

研究共招募了465例患者，最终345例（85%）患者签署同意书，其余拒绝入组的原因包括：太忙（n=21），不感兴趣（n=23），诊断为乳腺癌打击太大（n=11）和其他原因（n=7），其余患者原因未明。37例患者在入组后发现不符合标准，20例患者因为未完成手术而排除，最终共288例患者纳入分析，见图1.

图1. 研究入组流程图

患者诊断为乳腺癌的中位年龄为56岁，58%的患者为非西班牙白裔，75%为已婚或同居，50%的患者为大专或以上学历，57%的患者为全职或兼职，见表1. 75%的患者有癌症家族史，包括乳腺癌。大多数女性为ER+/PR+乳腺癌，50例患者接受CPM，5例患者在原发乳腺癌手术后延长CPM>=6个月。20%的患者接受单侧乳腺癌全切，79%接受CPM的患者术后立即进行了重建。相比于未行CPM的患者，进行CPM的患者更年轻（P<0.01），西班牙裔女性比例更高（P<0.02），两组其他的人口社会学和临床特征无差异。

表1. 患者的基线特征

随时间变化的心理社会学评分：所有患者的癌症压力水平，患癌担忧，身体形象和QOL均随时间显著变化（P<0.01），见下表2. 接受CPM的患者相比于非CPM患者，术前有更高的癌症压力(P = 0.04)，癌症担忧(P <0.001)，身体形象压力(P <0.001)。在术后6，12，18个月，接受CPM的患者均有更高的癌症压力（分别为P = 0.01, P = 0.04, P = 0.002），更高的身体形象担忧（分别为P < 0.01, P < 0.01， P < 0.01），更低的QOL（分别为P = 0.02, P = 0.02, P < 0.01）。两组患者第6，12和18个月的癌症担忧无显著差异。两组患者在任意时间点的决策满意度和决策遗憾均无显著差异。

表2. 两组随时间变化的心理社会学评分

单因素和多因素重复测量模型分析：在单因素模型中，接受CPM的患者相比于非CPM患者，有显著更高的癌症压力（P=0.01），增加的身体形象担忧（P<0.001）和QOL下降（P=0.002），见下表3. 图2显示了两组患者随时间的癌症担忧和QOL变化。

表3. 随时间的纵向单因素分析

图2. 两组随时间变化的癌症压力和QOL

多因素重复测量模型显示，年轻与更大的癌症压力，更严重的癌症担忧，身体形象担忧已经更差的QOL相关（P值均<0.001），总结见下表4. 此外，在调整了时间点，年龄，种族，疾病分期后，CPM与更高的身体形象担忧（P<0.001）和QOL降低（P=0.02）相关。CPM与癌症压力无关。两组患者术前的QOL相似，但接受CPM的女性术后QOL显著降低，且在18个月时仍显著低于非CPM组患者。

表4. 多因素重复测量模型分析两组患者心理社会结局的变化

结论和讨论

这一前瞻性研究的结果与临床实践高度相关，在临床医生和患者讨论是否进行CPM时，应该考虑到本研究的结果。在决定手术时，担忧和恐惧是驱动患者手术的主要因素之一，但患者可能并没有预期到CPM对后续生活质量的影响。综合讨论心理社会结局，如癌症担忧，QoL，身体形象担忧以及临床结局，可以帮助女性患者去综合考虑COM后的心理效应。对于合并较大癌症担忧的患者，应该采取适当的心理干预手段来缓解癌症担忧和身体形象担忧。

参考文献

Prospective Study of Psychosocial Outcomes of Having Contralateral Prophylactic Mastectomy Among Women With Nonhereditary Breast Cancer. Published at jco.org on July 25, 2018.

责任编辑：肿瘤资讯-Grace