在复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授、浙江省肿瘤医院朱绍兴教授和南昌大学第一附属医院傅斌教授的倡导下，“中国泌尿肿瘤MDT100佳”之——浙江省肿瘤医院、南昌大学第一附属医院线上MDT联合会诊”于7月25日16：00，依托《中国泌尿肿瘤MDT会诊平台》，通过远程线上联合会诊的方式召开。
案例一
男性，63岁，肾盂癌。
2017年6月因肌酐增高就诊。肌酐：157.6μmol/L；
肾动态显像：左肾血流灌注及肾小球滤过功能显著降低，GFR：7.9min/ml，右肾血流灌注正常，肾小球滤过功能下降，GFR值约为18.2min/ml；
PET-CT示：左肾盂及左肾下极软组织团块影，FDG代谢活跃，考虑恶性病变；腰1椎体右缘骨质破坏，相应部位FDG代谢活跃，考虑转移；
膀胱镜检查无明显异常；
穿刺病理：符合浸润性尿路上皮癌（巢状变异型）。
多学科治疗一线方案：
2017.7.4至2017.9.25期间行4周期化疗：吉西他滨+卡铂+恩度，评估疗效SD；
2017.10.25行“腹腔镜下左肾盂癌根治术+膀胱部分切除术”，术后定期行膀胱灌注化疗（每月1次）；
2017.11.28 在全麻下行后路L1椎体活检+椎体后凸成形术；
2017.12.06 开始予腰1椎体姑息性调强放疗。
随访：
2018.3.18患者出现肉眼血尿、腰痛；
当地医院复查CT：左肾术后改变，两肺多发小结节影，考虑转移；
泌尿系B超：膀胱内10.4cm*7.3cm稍强回声，内部回声不均予,对症止血治疗仍有反复血尿；
腰痛明显，疼痛评分7-8分。
多学科治疗二线方案：
4.9月开始使用阿特珠单抗1次/3周，4.11患者出现大量血尿，达2000ml/日，腰痛明显，每天持续膀胱冲洗；
4.17患者开始口服曲美替尼 2mg/日联合阿特珠单抗治疗，4.30血尿停止，腰痛好转，疼痛评分2-3分；
6.4患者再次出现血尿，量少，3天后自行消失，复查腹部CT示膀胱内4.3*2.4cm占位，未复查肺部CT。
会诊目的
多学科治疗一线方案评价。
多学科治疗二线方案评价。
综合患者病情变化和影像学结果，目前能否明确判断患者治疗有效？如有效是阿特珠单抗和曲美替尼联合作用的结果，还是单药可能性大？
膀胱占位姑息性电切是否有必要？
后续治疗是否继续联用，如不联合停哪个药？
会诊结论
一、同意原就诊单位的多学科综合治疗的原则。晚期的尿路上皮癌，承重椎体骨转移，以姑息治疗为主，一线标准治疗是以铂类为基础的化疗，考虑到肾功能不佳，所以用卡铂替代。在评估个体情况的基础上，后续行左半尿路切除，及骨转移病灶的局部治疗。尿路上皮癌侵袭性比较强，容易转移，根据部分专家的经验及指南共识，对于此类患者行半尿路切除手术持保留意见。另外，肌酐升高的原因需要进一步明确，如梗阻性的肾功能不全，可解除梗阻后继续治疗；如肿瘤引起，考虑到顺铂的临床有效率更高，可根据肾功能情况调整顺铂剂量，快速缓解症状，备后续更积极的治疗。恩度的应用在尿路上皮癌中没有使用的证据，持保留意见。
二、在原一线化疗方案进展的基础上，可优先考虑二线治疗，然而，化疗进展后治疗选择有限，没有标准的二线化疗方案，且疗效不佳，目前推荐PD-1/PD-L1的治疗。建议基因检测，PD-1/PD-L1等检测，以便指导后续治疗，并根据指标预测疗效，但检测指标的临床应用价值目前尚存争议，同时，一般不建议同时联合其他机制药物，因为一是无法判断有效的药物，二是不能肯定一定有效。
三、综合患者病情变化和影像学结果，目前能明确判断患者治疗有效，考虑阿特珠单抗单药使用有效的可能大，而曲美替尼有效没有依据。
四、对于晚期转移性的尿路上皮癌，膀胱内肿瘤只是全身肿瘤的一部分，按照患者目前状况，其治疗决策主要取决于临床需求。如以止血为目的，可考虑经尿道膀胱肿瘤电切手术；如以减瘤为目的，没有临床依据，且目前全身治疗控制尚可，没有特殊的需求行局部治疗。
五、建议停止曲美替尼，继续阿特珠单抗治疗。对于转移性尿路上皮癌患者，阿特珠单抗具有良好的耐受性，并能提供持久的临床获益。PD-1/PD-L1阻断性单抗治疗的突破性进展主要不在于有效率，而在于有效时间长。
案例二
病史小结
男性，62岁，前列腺癌。
排尿困难6个月。2016-7-1，南昌大学第一附属医院门诊TPSA>400ng/ml。
南昌市第三医院经直肠彩超示：前列腺左侧叶低回声结节，考虑前列腺Ca。
2016-7-7，TPSA: 947ng/ml，FPSA: 54.7ng/ml。
前列腺磁共振波谱分析： 1、左后侧包膜不完整，前列腺中央叶与外周带分界不清，侵及左侧精囊腺。 2、前列腺Ca并突破包膜（左侧），侵及左侧精囊腺。
前列腺穿刺病理：（前列腺）腺癌，Gleason评分：左外上3+4，左外中、左外下、左内上、左内下、右内下、可疑区4+3，左内中5+3，右外下3+3，右内上4+4， 右外上、右外中、右内中增生性病变。
骨扫描（SPECT）：未见骨转移征象。
胸部CT：胸部CT平扫未见明显异常。随访。
根治术病理：前列腺病理：（前列腺）腺癌，Gleason评分：4+4。双侧输精管断端、右侧精囊腺、均为见癌累及，左侧精囊腺可见癌累及。（前列腺中叶左侧）腺癌， Gleason评分：4+5；（前列腺中叶左侧）腺癌， Gleason评分：4+3；另送左侧盆腔淋巴结9枚，右侧盆腔淋巴结13枚，均未见癌转移（0/9，0/13）。
后续治疗：药物去势+抗雄。
术后20个月，2018年3月5日胸部及全腹部CT：1.前列腺缺如呈术后状态，术区一般情况可；2.右肺中叶少许慢性感染灶；3.肝右叶囊肿，脾脏囊肿。
术后20个月，2018年3月5日盆腔MR：前列腺癌术后复查，未见明显肿瘤残余及复发征象，请随诊。
会诊目的
多学科治疗方案评价。
会诊结论
原则同意本病例所用的根治术+辅助内分泌治疗的综合治疗模式，在临床实践中，建议结合肛指检查，判断直肠粘连或侵犯情况，决定是否先行手术治疗，术后6周复查PSA判断手术效果，并建议维持1年半以上的辅助内分泌治疗，对于有条件的医院，可以施行PSMA标记的影像学检查，判断肿瘤范围。另外，根据指南建议，对于此类高危患者，可考虑辅助放疗，在手术后随访PSA情况，也可考虑早期挽救性放疗，两者没有总体生存方面的差异，但在疾病特异性生存方面，辅助放疗显示优势；但辅助放疗的介入，可能增加尿失禁、尿道狭窄的风险，可在3-6月，甚至1年内开始辅助放疗，以减少以上风险。存在争议的是，对于本例PSA远大于100ng/ml，T3b，GS5+3的极高危前列腺癌，应该是以治愈为目的的综合治疗，虽然目前的证据无法证明新辅助内分泌治疗能延长总体生存，但可以降期，并通过患者对于新辅助内分泌治疗的反应来判断疾病的恶性程度，以指导后续治疗。可维持目前诊治方案。
中国泌尿肿瘤MDT100佳
多学科综合治疗让医师手上有了诊治的“标尺”，患者也能从规范和最优化的讨论方案中实现最大程度的生存获益。《中国泌尿肿瘤MDT会诊平台》在2017年7月8日举办的第三届泌尿肿瘤多学科综合治疗浦江论坛上正式推出“中国泌尿肿瘤MDT100佳”活动。该活动计划在2年时间内，“中国泌尿肿瘤MDT会诊平台”与国内100个泌尿肿瘤MDT团队建立合作关系，在共同成长的同时，于全国范围内推广MDT理念、模式与服务，促进中国各级医疗机构泌尿肿瘤MDT团队的建设，进而帮助中国人群实现泌尿健康的全程管理。
苏公网安备32059002004080号
