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【35 under 35】陈佩贤医生：HR+HER2-早期乳腺癌化疗可免？ “谣言”止于智者

2018年08月01日

作者：陈佩贤佛山市第一人民医院乳腺外科

来源：肿瘤资讯

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TAILORx研究：随机III期研究，在HR+/HER2-淋巴结阴性，21基因评分中等的早期乳腺癌患者中对比化疗联合内分泌治疗和单纯内分泌治疗（ABS: LBA1）

背景：在HR+/HER2-腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者中，21基因检测可以预测远处复发风险，对于低危风险（RS评分0-10分）的患者，接受单纯内分泌治疗的复发风险也很低，对于高危风险（RS评分>=26分）的患者，可以从化疗中获益。我们进行了一些前瞻性随机研究，在RS评分中等（11-25分）的患者中对比单纯内分泌治疗和内分泌联合化疗。

方法：研究入组了年龄18-75岁，HR+/HER2-，腋窝淋巴结阴性的乳腺癌，肿瘤大小为1.1-5.0cm（或0.6-1.0cm但病理分级为中等或高级别的患者），且同意分配接受化疗或根据RS评分随机分配的患者。RS评分中等（11-25分）的患者随机分配至单纯内分泌治疗或化疗联合内分泌治疗。主要研究终点为无侵袭性疾病生存率（iDFS），本研究是一个非劣效性研究，即单纯内分泌治疗不差于化疗联合内分泌治疗，但也不拒绝等效性（HR边界：免于化疗组最高HR为1.322，单侧I类错误发生率为10%，II类错误发生率为5%）。研究在计算样本量时考虑到患者可能不遵循随机分配，方案特定的最后分析时间为出现835个iDFS事件。

结果：2006年7月4日至2010年6月10日，研究共入组了10253例合格的患者，RS评分为11-25分。在中位随访90个月后，进行最终分析，共出现了836个iDFS事件。在意向性人群中，单纯内分泌治疗组的iDFS不劣于化疗联合内分泌治疗组(HR 1.08, 95% CI 0.94, 1.24, p=0.26)。此外，在远处无复发转移间期DRFI（HR 1.03, p=0.80），无复发间期RFI(RFI; HR 1.12, p=0.28)和OS（HR 0.97, p=0.80）评估上，单纯内分泌治疗组也不劣于化疗联合内分泌治疗组。此外，2个治疗组的9年iDFS率（83.3% vs 84.3%），DRFI率（94.5% vs. 95.0%），RFI率（92.2% vs. 92.9%）和OS率（93.9% vs. 93.8%）均相似。在第一次iDFS事件中，复发的患者有338例（41.6%），其中199例（23.8%）为远处复发。治疗交互检验显示年龄是重要影响因素(iDFS p=0.03; RFI p= 0.02)，而绝经状态，肿瘤大小，肿瘤分级或RS评分（连续评估或RS评分分组11-15，16-20，21-25）均不是影响因素。

结论：在HR+/HER2-腋窝淋巴结阴性且RS评分11-25分的早期乳腺癌患者中，ITT人群分析显示辅助内分泌治疗不劣于化疗联合内分泌治疗。

点评：

21基因检测目前已较为广泛用于HR+HER2-LN-早期乳腺癌患者复发风险的评估及辅助临床决策。但对于21基因结果提示中等复发风险的人群的治疗策略，目前仍存极大争议及差异。TAILORx试验是首个前瞻性评估21基因的临床试验，旨在回答上述问题。此次2018年ASCO会议上公布的数据显示HR+HER2-LN-且21基因检测复发风险评分为11-25的患者，内分泌治疗不劣于化疗+内分泌治疗，这就证实在这类患者中，辅助化疗并不能给患者带来获益。这一研究结果提示，采用21基因检测可以发现85%以上的早期乳腺癌患者可以规避化疗，尤其是年龄50岁以上，复发风险评分25分以下的患者，以及50岁以下复发风险评分为15或以下的患者。那事实真是如此吗？首先，21基因检测的适应症及TAILORx试验的纳入标准是一致的：ER+或/和PR+、HER2-、LN-、肿瘤1.1-5.0cm或0.5-1.0cm且中高级别或LVI、年龄18-75岁。可见，21基因检测适用于临床因素相对低危的人群。此外，既往21基因结果以18和31作为低危、高危的分界点，RS0-10分患者占总人数的27%，而TAILORx试验中，RS≤10分乳腺癌患者仅占入组总人数的16%，这意味着适于单纯内分泌治疗的低危患者仅占少数。目前国内外指南关于辅助化疗的标准为：大部分HER2阳性、三阴性、腋窝阳性的早期乳腺癌需要术后辅助化疗，还有部分年轻、分化指数（Ki67）高的患者应考虑化疗，以上患者在我国临床实践中占比应在50-70%，某些地区可能更高，所以符合TAILORx研究可免除化疗的早期乳腺癌患者，在我国应该不到30%。因此，对于RS=11-25分的HR+HER2-乳腺癌患者，特别是亚洲人群，是否可免除化疗应结合临床因素。HR+HER2-早期乳腺癌患者5年后的晚期复发事件占所有远处复发转移事件的半数，而21基因结果仅表示患者是否从辅助化疗中获益，而化疗主要改善5年内的早期复发情况。因此辅助化疗是否能降低晚期复发率仍需进一步探讨。再者，RS=11-25分患者是否可通过内分泌“加法”免除化疗或进一步获益也值得深入研究。

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参考文献

1. J.A. Sparano, R.J. Gray, D.F. Makower, K.I. Pritchard, K.S. Albain, D.F. Hayes, C.E. Geyer Jr., E.C. Dees, E.A. Perez, et al. Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast

Cancer. N Engl J Med. 2015 November 19; 373(21): 2005–2014. doi:10.1056/NEJMoa1510764

2. Jo Anne Zujewski & Leah Kamin.Trial Assessing Individualized Options for Treatment for breast cancer: the TAILORx Trial.Future Oncol. (2008)4(5).603-610.

3.Adjuvant Chemotherapy Guided by a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer. N Engl J Med 2018;379:111-21

责任编辑：肿瘤资讯小助手2

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2018年08月26日

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