肺癌目前是发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，严重威胁着人们的生命健康。近年来，随着人们对肺癌发病机制与分子分型的认识逐步深入，肺癌诊疗手段日益丰富，以多学科协作诊疗团队（MDT）为核心的个体化综合治疗能为晚期肺癌患者提供最合适的诊治方案，大幅提高患者的生存获益。中南大学湘雅二医院是最早开展肿瘤MDT门诊的综合性医院之一，为患者带来了极大的便利。6月中旬，【肿瘤资讯】深入湘雅二医院的胸部肿瘤MDT会诊现场，观摩学习了MDT病例讨论的全过程，下面为大家带来一例湘雅二医院胸部肿瘤MDT的病例分享，并附团队介绍。
一、MDT病例讨论分享
病史：
刘某，67岁，男性，因“咳嗽咳痰半年”就诊。
既往史：20余年前外院发现“肺结核”，未行系统抗结核治疗。“慢性阻塞性肺疾病”病史10余年，间断使用吸入药物治疗。2015年于外院行“痔疮”手术治疗。
个人史：吸烟20余年，0.5包/天，已戒烟20余年。
家族史：(-)
辅助检查：
2018-05-07 肺部CT(外院)：两肺继发性肺结核，部分纤维钙化，右肺上叶空洞形成，继发支气管扩张。
2018-05-07 肺功能(外院):中度阻塞性肺通气功能障碍，轻度限制性肺通气功能障碍。
2018-05-08 电子支气管镜(外院)：左上叶新生物性质待查：肉芽增生？行活检。
2018-05-11 病理(外院)：（左上叶灌洗液）涂片可见大量中性粒细胞，少量纤毛柱状上皮细胞和尘细胞，未见恶性细胞。（左上叶刷检）涂片可见中量红细胞和纤毛柱状上皮细胞，未见恶性细胞抗酸染色阴性。（左上叶，活检）检材粘膜慢性炎症，小片粘膜中可见成巢核异质细胞，肿瘤待删。但细胞量少，且位于炎症背景上。建议抗炎治疗后再检。
2018-05-31 电子支气管镜(我院)：左上叶开口内侧壁粘膜肿胀浸润，行活检。双侧支气管炎症。
2018-06-08 病理(我院)：（左上叶粘膜活检）碎组织，共米粒大。镜下见间质有几小灶细胞巢呈浸润性生长，结合免疫组化结果符合低分化鳞状细胞癌。TB-PCR待补发。免疫组化：P63（＋），CK（＋），Vim（间质＋），TTF－1（－），CK7（－），P40（灶性＋），CK5／6（＋），CD56（－），Syn（－），Ki－67（20％＋）。（左下后基底组织活检）组织3粒，各针头大。镜下见肺组织呈慢性炎，部分肺泡腔有融合及出血，伴少量炎症细胞浸润，多切片未见肿瘤及肉芽肿，TB及AP染色均（-），请结合临床。细胞学诊断：(支气管刷/灌洗液)大量中性粒细胞、少量纤毛柱状上皮细胞，未见恶性肿瘤细胞。
2018-06-12 PET-CT(我院)：1、左肺上叶支气管管壁增厚伴糖代谢增高，结合支纤镜结果，符合左肺鳞癌；2、双肺门和纵隔（4R、7）多发糖代谢稍增高的淋巴结，考虑为淋巴结反应性增生可能性大：3、双肺多发结节、条索，空洞影，伴糖代谢增高，考虑为继发性肺结核，继发支气管扩张；4、腹主动脉及双侧髂血管多发硬化。5、肛管末端致密影，请结合临床。6、颈腰椎退变。
MDT团队各专家意见：
放射科 伍玉枝副主任医师：患者咳嗽咳痰，有慢阻肺基础疾病病史，外院胸部平扫CT显示双肺多形病变考虑有结核、支扩、感染等阻塞性肺气肿，同意外院CT诊断意见，但由于肿瘤原发灶局限，从该CT上无法显示，建议加做本院增强胸部CT薄层扫描，进一步明确。
PET-CT中心 王云华主任医师：PET-CT图像示两上肺有斑片状与条索状高密度影，并散在多发小结节状钙化灶，两上肺后段胸膜下有厚壁空洞，其形态不规则，SUVmax9.95，洞壁密度高，CT值84HU，肺门侧有引流支气管。左上肺叶支气管局限性糖代谢增高。两上肺、右中叶与左舌段可见多支支气管扩张，管壁增厚伴小片状影，SUVmax6.97，CT值34HU。左上肺、右下肺背段与两下肺基底段另见多发形态不规则结节，密度高，CT值61HU左右，且伴长毛刺，代谢仅轻度增高，SUVmax3.21左右。左下胸膜增厚粘连。两肺支气管血管束增多增粗，肺透亮度增高。两下肺胸膜下部份肺间质纤维化。两侧肺门与隆突下淋巴结代谢稍增高。以上改变结合临床表现符合：1慢性支气管炎，肺气肿，两下肺间质纤维化。2、两上肺后段病灶符合继发性肺结核或非结核分枝杆菌感染，部份纤维化、钙化，并空洞形成；3、两下肺多发肉芽肿病变或结核瘤形成；4、未发现典型肺癌病灶，但左上肺叶支气管局限性糖代谢增高，结合病理符合肺癌，肺门、纵膈及全身其它部位未见转移。
病理科 梁青春副主任医师：左上叶粘膜活检，HE染色结合免疫组化，见分散小灶癌细胞向鳞状细胞分化，排除了腺癌与小细胞癌，因此鳞癌的诊断是可以成立的。另外，该患者的肿瘤细胞并非成团，而是散布在炎症背景下，考虑合并慢性炎症。从细胞形态和组织学结果，暂无肺结核的依据，应进一步追结核PCR和结核真菌荧光染色的检测，以确定是否存在肺结核及真菌感染。
呼吸科 肖奎副主任医师：患者有长达20年的结核病史，不规范治疗，不排除是非结核分枝杆菌病（NTM），仍需等待进一步培养及鉴定结果。如果确诊为NTM，按照相关指南的推荐，在治疗时应选择 5-6 种药物进行联合治疗，强化期共6-12 个月，巩固期 12-18 个月，在细菌培养转阴后继续治疗至少 12 个月。如果结果不是NTM也按正规足量抗痨治疗。PET-CT检查及病理显示，肺癌为早期肺癌，要进行全面评估，个人认为先行手术，可能因NTM合并症的存在，导致手术难度较大或并发症较多，应慎重考虑手术条件。建议可以先对左上叶开口处病变先进行支气管镜下的局部介入治疗（冷/热消融治疗），虽然不一定能达到局部根治的效果，但能延缓病情发展。同时建议在NTM系统治疗一段时间、病情改善后再评估外科手术的条件。
呼吸科 周锐主任医师：该患者是早期肺癌，有手术治疗的指征，但条件暂不允许，建议呼吸科先行治疗3个月。
呼吸科 黄信刚主任医师：患者目前有慢性阻塞性肺病，肺功能中度阻塞性通气障碍，应先给予支气管扩张剂治疗，改善肺功能后再考虑外科治疗，并密切观察。
胸外科 刘文亮副主任医师：患者病情比较复杂，67岁老年男性，内科疾病多，肺功能较差，左上肺癌诊断是成立的，分期比较早，T1NXM0，I期可能性大，有手术指征，但目前手术条件不理想，活动性肺结核可能性大，建议进一步明确肺部感染的类型并积极内科治疗，为下一步手术创造条件。
肿瘤科 吴芳副主任医师：从患者的支气管镜及影像学资料来看，肿瘤沿着支气管壁生长，T临床分期为T1a，肺门及淋巴结不符合肿瘤转移，也无远处转移，所以是一个非常早期的肺鳞癌。早期肺癌以手术治疗为主，但患者自诉有肺结核病史，未行系统治疗，而刚收到结果回报：我院支气管镜活检肺组织结核分枝杆菌PCR示阴性，外院灌洗液分枝抗菌快速培养示有分枝杆菌生长。分枝杆菌菌种生物芯片示胞内分枝杆菌。综上考虑患者合并非结核分枝杆菌病，建议呼吸科先行规范化抗感染治疗，肿瘤科协助观察，待评估疗效后再次MDT讨论，决定是否手术治疗。
肿瘤科 胡春宏主任医师：基本判断为早期肺癌，从指南看应首选手术治疗。双侧肺门淋巴结肿大提示继发性肺结核可能，I期可能性大，不排除转移，仍需进一步观察确诊。由于患者肺功能不好，先行手术可能难度较大或手术并发症较多，因此考虑呼吸科先行治疗慢阻肺与肺非结核分枝杆菌病。尽管肺鳞癌倍增时间相对较长，但仍存在肿瘤短期内增长及转移的可能，如短期治疗后评估患者仍无外科手术条件，可考虑肿瘤科行精准放疗。目前治疗策略主要考虑呼吸科先治疗1-3个月，1-2月复查CT或PET-CT，再重新评估能否手术。
1.原发性支气管肺癌(左上肺 中央型 低分化鳞癌 T1NXM0 I期可能性大)
2.肺非结核分枝杆菌病：继发性支气管扩张
3.慢性阻塞性肺疾病
治疗建议：
1.患者有手术指征但暂无手术条件。
2.建议呼吸科规范化治疗慢阻肺及肺非结核分枝杆菌病，3月后再评估手术条件。
3.左上肺鳞癌可考虑行支气管镜下局部介入治疗。
二、湘雅二医院胸部肿瘤MDT团队介绍
多学科协作诊疗团队（multiple disciplinary team，MDT）是由国外医疗专家率先提出的概念，这是由多个相关学科专家形成相对固定的工作组，针对某种疾病，通过定期定时定址的会议，提出诊疗意见的临床治疗模式。众所周知，肿瘤治疗是复杂而困难的，虽然目前的治疗手段很多，一旦选择不当，患者很可能失去治愈的机会。另外，由于医学的进步，如今的医学分科越来越细，对于复杂难治的肿瘤，单一科室诊疗已远远不够，只有通过多学科合作，多方共同为患者诊断与治疗，才能为患者制定最合适的治疗方案。因此，如今MDT会诊已经成为肿瘤治疗的“最佳途径”。
中南大学湘雅二医院为切实服务胸部肿瘤患者，开设了胸部肿瘤MDT门诊，由来自肿瘤科、胸外科、呼吸科、病理科、放射科、PET-CT中心、肿瘤护理等科室的多名专家组成治疗团队，共同为胸部肿瘤患者制定最佳的诊疗方案。湘雅二医院是国内首个开展MDT模式的综合性医院，正因为是综合性医院，湘雅二医院拥有多学科的技术平台和顶尖的专家学者，每个学科的学术骨干或学术带头人共同组成MDT团队，为患者提供一站式的全面的综合治疗。
湘雅二医院肿瘤中心主任胡春宏教授介绍，目前湘雅二医院的MDT团队并不盈利，每位医护人员都是额外的承担相关工作，但是因为这能规范肿瘤治疗、真切地帮助患者，在提高服务质量的同时，也能更好地树立医院品牌，提高医院在患者心目中的地位。
湘雅二医院胸部肿瘤MDT团队已成立两年之久，每年通过MDT会诊获益的胸部肿瘤患者多达几百例，一般包括两大类患者：一是诊断比较明确、寻求下一步规范治疗方案的患者；二是原发灶不明、经反复诊断仍未确诊的患者。而MDT会诊正是通过反复讨论、综合多位专家意见给患者一个明确的结论。虽然有部分晚期患者已没有很好的治疗方案，但至少让患者与家属在求医过程中得到了确定的答案。因此，绝大部分患者都对MDT会诊的专家与医护人员深表信任与感恩。
胸部肿瘤MDT会诊设于每周三下午，每场MDT会诊讨论约8个病例，除了首诊患者，MDT会诊还包括持续诊疗的患者。对于首诊患者，医院专职人员先进行资料收集，记录MDT讨论的结果，还负责跟踪随访患者的病程以考察治疗方案是否合适与满意。若患者后续在院外接受治疗，也会对患者是否遵照本院MDT会诊的治疗建议进行跟踪反馈。
肿瘤医学知识日新月异，治疗手段层出不穷，未来除了解决患者的临床需求外，MDT团队的自身建设显得尤为重要。由于参与人员较多，且涉及不同学科，因此有必要对团队成员进行培训。另外，目前大部分医护人员都是在平时忙碌的临床工作中抽时间参与MDT会诊，所以非常需要国家在政策上给予准许及支持，使得MDT会诊模式能长期持续下去，更好地服务于肿瘤患者。
三、胸部肿瘤MDT会诊范围及预约
胸部肿瘤MDT门诊患者条件：
（1）胸部肿瘤：肺部结节或肿瘤、食管肿瘤、胸壁肿瘤、纵隔肿瘤(如胸腺、气管肿瘤及淋巴瘤等)
（2）适应范围：胸部肿块未明确性质者；诊断较清楚，需多个学科协同诊治者；已在院外治疗，需进一步提供治疗方案者。
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