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【2018 ASCO】ASCO指南：老年肿瘤患者的处理如何个体化？

2018年05月24日

编译：biubiugirl

来源：肿瘤资讯

大多数患有肿瘤年纪较大，但其化疗决策却存在争议。传统的肿瘤学评估指标并不能准确预测老年患者的风险，但随着老龄化社会的到来，预防、评估和管理老年患者的非肿瘤问题显得尤为重要。具体在临床实践中如何进行？ASCO指南来为你支招。

大约70％的肿瘤患者年龄在65岁及以上，而且65岁以上患者的数量预计在未来20年内将显著增加。尽管大多数患有肿瘤和死于肿瘤的患者年纪较大，却鲜有证据指导这部分患者的化疗决策。

美国国家肿瘤研究所（NCI）合作组临床试验中入选的患者中，年龄在65岁至74岁之间的患者不到25％，在75岁以上的患者年龄更是少于10％。因此，老年患者尤其容易“过度治疗”（即不耐受的患者接受了高毒低效的抗肿瘤治疗）或者“不治疗”（即适合标准治疗的老年患者没有接受治疗）。研究表明，传统的肿瘤学评估指标，如卡式评分或PS评分并不能准确预测哪些老年人接受化疗会有较高的风险出现不良后果。随着人口的迅速老龄化，让所有肿瘤工作者都能够预防、评估和管理可能影响老年患者结局的问题（如慢性病和化疗毒性）显得尤为重要。

但在实际的临床工作中，化疗可能会恶化与老年病，不同的肿瘤医生在为老年患者做治疗决策时存在相当大的差异。因此，老年评估（GA）应运而生。它包括了一组有效的工具，用于评估明确与老年患者不良结局相关的特定领域（例如功能，认知）。越来越多的证据表明，GA用于评估和管理老年肿瘤患者的风险可以帮助肿瘤科医生制定干预措施。

本指南有助于将现有证据转化为临床实践的实用建议，从而提高接受化疗的老年患者的护理质量。本指南由专家小组召开会议，对医学文献进行系统评价后制定。

以下是ASCO老年患者肿瘤指南强调的四个临床问题及建议：

是否应该在老年肿瘤患者中使用老年病评估（GA）来预测化疗的不良后果？

建议1：在接受化疗的65岁及以上患者中，应该使用老年病评估（GA），包括评估功能状态、身体状态和跌倒，共存疾病，抑郁症，社会活动/支持，营养状况和认知功能，以识别在肿瘤学评估中不常规评价的老年脆弱性和功能受损。

（类型：基于证据，利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）

对于正在考虑接受化疗的老年患者，临床医师应使用何种GA工具来预测不良结果（包括化疗毒性和死亡率）？

推荐2：尽管许多工具都可用于评估，但专家小组的建议是基于预测性好并且易于管理的证据。

证据支持至少接受功能、合并症、跌倒、抑郁、认知和营养状况的评估。
CARG和CRASH工具都被推荐用于评估化疗毒性的风险; 简单工具如Geriatric-8（G8）或VES-13可以用来预测死亡率。
具体推荐见下表：

表格.png （类型：基于证据，利大于弊；证据质量：预测化疗毒性——高，其余项目——中等；推荐强度：中等）

临床医生应该考虑对社区住院患者的一般（即非肿瘤特异性）预期寿命（LE）数据进行评估，以估计老年肿瘤患者的死亡率和最佳治疗决策。临床医生应该考虑对社区住院患者的一般（即非肿瘤特异性）预期寿命（LE）数据进行评估，以估计老年肿瘤患者的死亡率和最佳治疗决策

推荐3:根据专家组的最佳临床意见，临床医生应使用ePrognosis（https://eprognosis.ucsf.edu）上列出的有效工具之一来估计患者的预期寿命（LE）是否超过4年。

专家小组特别建议使用经过充分验证的Schonberg指数或Lee指数。指数中包括了最常见的变量如年龄、性别、共病（如糖尿病，慢性阻塞性肺疾病[COPD]）、功能状态（如ADLs，IADLs，活动性）、健康行为和生活方式（如吸烟，体重指数）及自我报告的健康状况。
一些变量将“肿瘤存在”作为相关变量，这个问题回答“不”即可评估“非肿瘤相关”的预期寿命，以考虑死亡的竞争风险

（类型：非正式的共识，利益大于危害；证据质量：预测死亡率——高，改善结局或改善决策——不充分；推荐强度：预测死亡率——强，改善结局或改进决策制定——弱。）

GA如何用于指导老年癌症患者的管理？

推荐4：德尔福老年肿瘤专家共识小组已经建立了如何在老年癌症患者中实施临床GA指导的护理流程。

专家小组推荐临床医生根据GA的结果制定适用于患者的综合个性化的治疗方案，以便评估治疗的风险（见推荐2），也有利于发现可干预的非肿瘤问题（见建议1）。
基于临床经验和正式专家共识研究的结果，专家组建议临床医生在推荐治疗时应考虑到GA的结果，并且应该向患者和护理人员提供信息来指导决策。此外，临床医生应该实施有针对性的GA指导的干预措施来管理非肿瘤疾病。
与正式修改的德尔福共识研究的结果相一致，专家组支持指南中推荐的优先级高的干预措施。

（类型：非正式共识；证据质量：中等；推荐强度：中等）

GA确定了老年患者不良结局的风险因素，并为常规的肿瘤学表现评价指标增加了更多信息。已有设计良好的前瞻性观察研究发现，GA中包含的项目可以筛选出化疗毒性和死亡风险最高的老年患者。同时也证明了GA在社区诊所中可行。临床医生所需要做的，是根据具体的问题选择适当的工具，并根据GA的结果合理利用资源。

参考文献

1.更多信息详见：https://www.asco.org/practice-guidelines

2.http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2018.78.8687

责任编辑：肿瘤资讯-贾老师