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【文献进展】肝转移术前化疗后肿瘤进展－新的手术禁忌症？

2018年04月14日

作者：王宏伟

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

大部分肠癌肝转移患者在手术前需要接受术前化疗，术前化疗能够帮助有效地判断肿瘤生物学行为。为减少化疗损伤对手术的影响，一般建议化疗结束4周（如接受贝伐治疗需6周）接受手术。在此间歇期部分患者会发生肿瘤进展，这些患者预后如何？是否仍应直接继续手术？对此问题意大利米兰Humanitas医院进行了回顾性研究，结果于2018年2月Ann surg oncol在线发表。

研究方法

研究纳入患者标准为：接受术前化疗，化疗后评价为疾病稳定或疾病缓解并接受了R0或R1切除，化疗后至手术前接受了2次影像评估（两次评估间隔至少3周），至少随访12个月。2006年1月至2015年6月有417例肠癌肝转移患者在Humanitas医院接受了肝切除，其中128例患者纳入该研究。

研究结果

128例患者中有87%为同时性肝转移，91%为多发肿瘤（中位数目6个），59%接受了靶向治疗，化疗后80%患者肿瘤评效为部分缓解，20%为疾病稳定。47例患者末次化疗至肝切除术间隔时间小于8周，其余81例患者大于8周。在等待手术期间共有32例患者出现疾病进展，其中间隔时间小于8周患者8例（17%），大于8周为24例（30%）。两组患者的一般临床病理资料没有显著差异。

经过中位30个月随访，疾病进展患者3年OS (23% vs 52.4%)及RFS ( 6.3% vs 21.6%) 明显差于非进展患者。

▲ 末次化疗后等待期间疾病进展 vs 疾病稳定: a. OS；b. RFS

近一步亚组分析提示，间隔时间小于8周进展患者OS及RFS明显差于疾病稳定患者（2年OS及1年RFS均为0%）。

▲ 末次化疗8周内手术疾病进展 vs 疾病稳定: a. OS；b. RFS

8-16周进展患者预后优于小于8周进展患者，但与疾病稳定患者相比仍较差 (3年OS 25% vs 53.7%)。而大于16周进展患者OS与疾病稳定患者无明显差异。多因素分析提示等待手术间歇期内疾病进展是独立预后因素。

▲ 影响OS的预后因素的多因素分析

讨论及解读

末次化疗结束后出现肿瘤进展是临床上较长遇到的一个问题。最常见的原因有：化疗后因为各种原因患者暂停了一段时间化疗犹豫手术，因为等待住院时间较长延误手术，因为BEV的使用停药等待等等。很多人认为，化疗结束后的疾病进展，属于肿瘤的自然生长，不同于化疗期间的肿瘤进展，这种疾病的自然进展与预后无关。研究同样认为，肝转移患者术前化疗后疾病进展与等待手术期间疾病进展发生机制并不相同。术前化疗后疾病进展可能反应为肿瘤对化疗不敏感，反映了不良的生物学行为。但本研究发现，若在化疗后的等待期间较早出现疾病进展，亦同样反映疾病的异质性以及化疗控制效果不佳，可能提示肿瘤有较强侵袭性及较差生物学行为。研究发现，大约15%术前化疗反应为PR及SD肝转移患者会出现早期肿瘤进展。如果这些患者进展迅速，手术治疗应该慎重决策。因此，手术前的最后一次肝脏评估的检查，应该尽量安排靠近手术前，避免因为等待时间过长，肿瘤已经发生进展，导致术前评估不准确。当然，这个结论需要更大样本量的研究来证实。

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