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一个新的结直肠癌肝转移切除后复发风险的评分系统

2019年01月09日

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

手术切除被公认是结直肠癌肝转移的最佳治疗手段。但是，近年的研究显示肝转移切除后的复发率高达70-80%。我们面临的一个重要问题是如何准确界定高危复发的人群，针对这些人进行强化的围手术期系统治疗，以便降低术后的复发，改变这些高危复发病人的生存。1999年Fong等提出CRS评分系统，来预测肝转移切除后复发风险。他们根据病人术前的肿瘤数目，大小，发生时间，CEA水平和原发灶的淋巴结状态五个临床病理因素来判断病人切除后的复发风险。但是临床实践中，我们会发现很多病人的预后与CRS评分不一致，CRS不能准确反映病人术后复发的风险，不能准确的反映肝转移的生物学行为。

微信图片_20180109102414.jpg 近年来的多项研究显示：RAS状态和肿瘤对术前化疗的反应性也显著影响肝转移切除后的预后。RAS野生型的病人术后预后好，复发低。术前化疗有反应的病人术后预后好，复发低。所以，目前的研究结果支持结直肠癌肝转移的生物学行为是由：CRS评分，RAS状态和肿瘤术前化疗的反应性三个方面共同决定的。我们依据目前认识到的这三个方面，设计了一个新的判断肝转移切除后复发风险的评分系统—TBS评分（Tumor Biology Score）。我们应用这个新的评分系统回顾性的分析了北京大学肿瘤医院接受肝转移切除手术病人的复发与生存，研究结果发表在2017年的Oncotarget。

研究结果

北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科自2006年1月至2016年12月期间，300例接受术前化疗及肝切除的CRLM患者纳入研究。我们发现Fong CRS>2 (HR: 4.247； 95% CI:1.758-8.260；p=0.001), RAS突变 (HR:2.196；95% CI:1.372-3.515； p<0.001) 以及术前化疗后疾病进展（PD以及增大SD） (HR:2.054; 95% CI:1.025-4.119; p=0.042) 是CRLM预后不良的独立危险因素。具有这些危险因素赋值为1分，如果不具有这些危险因素赋值为0分。按照这个新的TBS评分，所有病人可以分为0，1，2，3分四组。根据随访数据发现长期生存结果如下表所示：

微信图片_20180109102419.png 微信图片_20180109102423.jpg

▲Kaplan-meier curve showing overall survival of TBS system.

讨论与解读

TBS评分系统，是目前唯一一个全面评价肿瘤生物学行为的体系，纳入术前化疗后评效，CRS评分及RAS基因型状态三个方面的因素，将外科学与肿瘤学因素相结合，全面评价肿瘤的生物学行为。通过此研究的结果我们发现TBS评分为0或1分的病人切除后的复发转移风险明显低于2，3分的病人。0分和1分组病人的五年OS分别为63.7%和49.6%，DFS分别为36.9%和27.1%。这些组的病人切除后达到的很好的生存获益，且达到治愈的可能性也很高，对于这些病人，我们不仅应该一定要积极的采用手术或其他局部治疗，而且最好局部治疗的手段一定要保证是R0的治疗，这些病人中的RAS突变病人还应该考虑更宽的治疗切缘，以便不要因为局部治疗的不彻底使病人失去治愈的机会。对于3分的病人，这些病人切除后的3，5年的DFS为0，我们认为这组病人没有治愈的机会，这些病人应该更加注重全身的系统性治疗，可以在合适的时机选择局部治疗。但是，3分这组病人如果选择手术切除，以风险不要太大，创伤不要太大为佳，更适合选择联合的局部治疗达到NED。

总之，这个新的TBS评分肯定还存在不完善的地方，但是TBS评分系统应该说比CRS评分更加准确的预测了肝转移切除后的复发转移风险与治愈可能性，对于我们给肝转移病人的精准治疗提供了更加科学的指导。

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