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消融治疗在可切除肠癌肝转移中的应用：RFA与肝转移（4）

2019年01月02日

作者：徐达

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

肝转移的消融治疗确实是局部治疗的一个重要手段，但是，要想通过消融达到R0的效果，还是应该选择那些能够通过消融达到完全毁损的病灶。对于可切除，也可以消融的肝转移癌，首选手术治疗还是消融治疗目前尚无RCT研究结果发表，对于可切除的肝转移癌，消融治疗能否代替手术尚存在争议。本次我们就来谈一下消融治疗在可切除CRLM中的一些相关研究进展。

消融治疗可切除CRLM：得到重视

结直肠癌肝转移的R0切除是患者获得长期生存，甚至治愈的最佳手段。近年来越来越多局部治疗手段的应用增加了患者获得治愈的几率，治疗目标也完成了从R0切除到NED的转变。因此，积极的综合的局部治疗策略在CRLM治疗中具有重要的地位。但在治疗过程中，如何更好的应用这些局部治疗手段，需要我们有现代治疗的理念，前沿的局部治疗技术和多学科团队的协作。

以射频消融为代表的局部治疗具有灭活肿瘤，微创、对肝功能影响小、恢复快等优点，加之近年来越来重视对于保留肝实质的治疗，RFA在可切除CRLM领域的重要作用逐渐得到认可。消融治疗在90年代初开始应用于CRLM领域，直到2000年初才被国际放射学界所接受，但至今仍被肿瘤学及外科学界所质疑。主要焦点还是在对比手术其局部复发率的增加以及长期疗效上的不确切。早期的一些回顾性研究比较了射频消融和肝脏局段切除术治疗肝转移瘤的疗效，其中大多数研究均显示手术切除无论是局部复发率还是5年生存率方面均优于射频。原因是由于患者的选择偏倚或RFA的技术局限，或者是两个因素的共同作用尚不清楚。但随着消融技术的成熟，以及对消融治疗的有效性及局限性的理解，目前消融治疗在可切除CRLM治疗中的地位逐渐得到了更加客观的认识。

消融治疗可切除CRLM：认识趋于合理

早在2003年，日本学者Oshowo 就报道了该中心小样本数据，对于单发肝转移行RFA治疗，中位生存37个月，3年生存率52.6%，而手术组中位生存41个月，3年生存率55.4%，两组无显著差异。

后来，纽约斯隆-凯特林癌症中心的报道显示，手术组2年PFS为88%, 射频组为41%；手术组中位OS为 80个月，而射频组仅31个月，因此作者认为手术仍然是肝转移的金标准。

Solbiati 报道了该中心射频治疗肝转移长达10年的随访结果，纳入1997 至2006年99例患者，消融病灶202个，中位生存期为53.2 个月，1、3、5、7、10年总生存率分别为98.0%、 69.3%、 47.8%、25.0% 和18.0%。其总体生存率接近文献报道的手术患者的生存。

Hur等报道，对于全组患者，RFA组局部复发率以及长期生存均差于手术组。但是，对于直径＜3cm肿瘤，手术及射频两组患者5年生存率相近（56.1% vs 55.4%），局部无复发生存也无统计学差异（95.7% vs 86.8%）。

韩国Lee等报道了该中心可切除肝转移射频与手术疗效的比较，其中射频组51例，手术组102例，采用倾向性评分分析，1：2匹配，结果显示射频组肝内复发比例高于手术组(P = 0.021)，肝外复发二者未见差异(P =0.716)；手术组DFS优于射频组(P＜0.05)，但二者OS无统计学差异。多因素分析显示RFA是影响患者DFS的独立预后因素。进一步生存分析提示，对于多发、直径大于2cm 患者，手术组生存优于射频组，而单发或≤ 2 cm者射频组可以获得与手术相近的生存(P=0.74)。

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哪些人适合射频：个体化治理

尽管上述结果均是基于回顾性的分析，而且未来对于可切除的CRLM消融治疗能否代替手术尚需更高证据水平的研究。但是至少到目前为止，对于RFA在可切除肠癌肝转移中的应用，不应该一棒子打死，也不应该盲目使用，在认识上应该更加客观和个体化。

严格把控指征。目前大多数研究认为，肿瘤直径大于3cm（甚至2cm），肿瘤数目大于3个，是射频后出现局部复发甚至影响生存的高危因素。消融的国际专家共识也推荐，对于肝转移癌直径＜3cm，数目≤3个，消融才可以达到根治的疗效。
相比于射频，手术还是目前肝转移根治的金标准。当患者肝转移很容易切除（如：分布周边，数量不多），并且根据生物学行为判断，预计患者会有一个很好的预后时，此时还是应选择一个更加确切的手段尽量为患者争取治愈的结果，此时手术应该是我们的首选。
根据患者情况个体化诊治。当患者肿瘤位置不佳、分布深在、肝储备功能不良无法耐受大范围切除、复发或接受过多次手术切除后的复发，并且符合指征，消融作为局部治疗工具盒的重要地位就凸显了出来，最小程度上降低了风险的同时，为病人争取了NED，为患者争取了最快的恢复时间，从而不影响整体或者后续综合治疗的开展。
保留肝实质的理念。在患者肝转移可切除，但是可能需要联合大范围肝切除，而消融治疗又能在不损失大范围肝脏的，保留更多肝实质的前提下，完成根治治疗使患者达到NED状态的情况下，RFA是一个非常好的方法。

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