2007年，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会推出了第一部适合中国国情的《CBCS乳腺癌诊治指南与规范》，截至目前已经10年。10年来，CBCS指南规范了中国乳腺癌的诊疗，最终给广大乳腺癌患者带来了获益。为保证指南的生命力，CBCS指南每2年进行一次更新，今年，推出了CBCS）乳腺癌诊治指南与规范（2017版），肿瘤资讯特邀我国乳腺癌领域大咖为大家解读重要更新。
徐兵河教授：各位观众，各位听众大家好！非常高兴参加今天下午的一个中国抗癌协会乳腺癌专业委员会2017年版乳腺癌诊疗指南与规范的解读，今天有幸请到三位专家，依次进行介绍：来自中国医学科学院肿瘤医院内科的张频教授，来自中国医科大学第一医院滕月娥教授和来自中国医学科学院肿瘤医院的马飞教授。首先欢迎大家，各位专家参加今天的访谈。
第一个问题请张频教授解答。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会乳腺癌诊疗指南与规范（简称CBCS乳腺癌指南）推出已经十年，十年内进行了多次的更新。在过去十年中，CBCS乳腺癌指南对中国乳腺癌的诊疗实践有什么重要的意义？
张频教授：谢谢徐教授。我们知道，乳腺癌的治疗指南，在国际上有NCCN指南，St. Gallen早期乳腺癌专家共识，ABC晚期乳腺癌专家共识。这些国际指南，在诊疗规范上给疾病治疗提供依据。但是每个国家的国情不同，每个地区具体病人的分布，病人的情况，还有资源，药物可及性都不一样。因此，制定一个适合中国国情，对中国患者更适合的治疗指南非常重要。鉴于这样的背景，2007年，在邵志敏教授的倡导下，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会各个专家共同讨论，制定了适合中国国情的CBCS乳腺癌诊治指南与规范。2007年至今已过十年，指南每两年进行一次更新。指南根据国际乳腺癌研究的最新进展，结合中国的国情，同时还包括中国医生做的一些重要的临床研究，最终希望帮助中国医生规范化的治疗乳腺癌，让病人取得更好的效果。十年来，随着指南的推广，我们医生治疗的规范化掌握的越来越好，肿瘤的诊断流程也越来越更顺畅，更利于病人得到最佳的治疗，让病人的疗效得到最好的体现。
徐兵河教授：指南的推出对中国临床实践的影响，用一句话总结就是“规范了临床医生对乳腺癌的诊断和治疗”，这是非常重要的。十年之前，在一些基层医院或非专科医院，乳腺癌的诊断和治疗不是特别规范，指南的推出，对促进我们国家乳腺癌的规范化诊疗有很大的推动意义。第二个问题，请教想滕月娥教授，《CBCS乳腺癌诊治指南与规范》有哪些特色，包括哪些基本的内容？
滕月娥教授：《CBCS乳腺癌诊治指南与规范》与时俱进，随着乳腺癌治疗的进展，每2年进行一次更新，由中国专家进行讨论和更新，更符合我们中国的国情。它的特点主要包括以下4方面：
第一，历史最长。相比于其他肿瘤的指南，如肺癌和肠癌的指南，CBCS乳腺癌诊治指南已经有十年的时间，是历史是最悠久的。
第二，覆盖面比较广，包括了乳腺癌诊疗的方方面面，从乳腺癌的筛查，诊断，病理，手术治疗，辅助治疗，晚期乳腺癌的治疗，甚至包括双磷酸盐在乳腺癌晚期乳腺癌的治疗和预防骨丢失的应用都有一些描述，是临床医生非常实用的一个指南。
第三，权威性比较强，非常有代表性。参与指南制定的是我国非常有影响力的乳腺癌专家，每2年进行一次讨论，代表了我国乳腺癌诊疗的最高水平。
最后，指南的推广性比较强。每年，我们会到几十个城市去进行巡讲，把指南落实到各个市、县，所有参与乳腺癌治疗的专家，都非常了解和理解指南，使得指南能成为指导临床实践的百科全书，这个指南非常实用。
徐兵河教授：谢谢滕教授对指南内容的解读。刚才您也提到了乳腺癌的筛查和诊断，特别是病理诊断，下面有请马飞教授介绍一下2017版的指南在筛查和病理诊断方面有哪些更新？
马飞教授：刚才滕教授介绍了CBCS乳腺癌诊治指南与规范的整体框架，指南覆盖面比较广，从筛查、诊断、到治疗、康复和复发，都有一定程度的涉及。在筛查领域，和国际指南有不一样的地方，国际上主要是筛查采用钼靶作为筛查策略，但对于中国女性来说，乳腺组织比较致密，同时乳腺癌的发病年龄相对比较早，基于钼靶为主导的筛查策略在中国的临床实践中可能会会遇到一些困难，因此，指南指出，对于乳腺组织比较致密的，可以考虑超声检查的筛查策略。第二，在诊断方面，本次的指南对于病理诊断取材做了详细的规范指导，此外对于一些诊断标准，如原位癌的诊断，临床常用受体的表达，如ER，PR，Ki-67、Her2的诊断标准，也进行了规范，对未来合理化的治疗提供了极大的帮助。
徐兵河教授：可以看到，在筛查上的更新还是比较明显的。过去认为筛查的主要的方法是X线检查，现在认为，乳腺致密型的女性，可以采用B超作为筛查手段。另外，对一部分女性，可以B超结合钼靶来进行筛查。此外，过去很少提到机会性筛查，现在提到， 40-45岁的女性，可以做机会性筛查，45岁-69岁的女性，可以采用机会筛查和普查的结合；70岁以上的女性，可以做机会性筛查。另外，对于发病风险比较高的人群，采用机会性筛查结合普查，发现的病例数会更多一些，这也是从经济学的角度来进行考虑，个人觉得这是非常重要的。病理诊断上，需要有严格的规范，包括手术切片的制作，切片边缘的确立，指南这这方面都做了一些相应的更新。
下面一个问题，请张频教授就内分泌治疗方面的更新进行解读。
张频教授：ER阳性的病人，内分泌治疗是非常重要的。内分泌治疗方面的更新主要涉及两个方面：一是绝经前患者的卵巢功能抑制；另一个是内分泌治疗到底应该用多长时间。
关于卵巢功能抑制，一直存在观点不一致的情况。从SOFT和TEXT研究可以看到，使用卵巢功能抑制，在五年随访时，对一些中高危人群，是有一定的疗效的。在这次的指南更新中，专门就卵巢功能抑制做了一个更新。根据SOFT和TEXT研究联合分析的结果，对于绝经前患者如果临床病理因素提示是一个高风险患者，在完成常规的手术、化放疗以后，应该进行卵巢功能抑制，然后联合三苯氧胺或芳香化酶抑制剂。对于一些中度风险的患者，如果同时合并其他危险因素，特别是年轻的，病理分级比较高的患者，在化疗后也同样建议进行卵巢功能抑制。关于卵巢功能抑制联合内分泌治疗，是使用三苯氧胺还是芳香化酶抑制剂，从总体结果来看，芳香化酶抑制剂好于三苯氧胺，但对于有少数风险不是特别高的患者，三苯氧胺联合卵巢功能抑制也是可行的。当然，对于一些三苯氧胺不能耐受或是有禁忌的病人，则建议卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。卵巢功能抑制的方式，一种是手术，另一种是药物，放疗去势目前并不推荐。在卵巢功能抑制以后的不良反应方面，需要引起大家的关注。
对于内分泌治疗延长时间的问题，也是大家关注的，分两个部分：第一，对于绝经前的患者，通常三苯氧胺是标准，在五年的三苯氧胺治疗之后，如果病人之前属于中、高风险的，辅助治疗五年后没有复发，而且还处于绝经前，一般建议临床上再使用五年三苯氧胺治疗，共十年。如果五年辅助治疗以后，患者已经达到了绝经后标准，建议病人进行进一步延长内分泌治疗时间，可以换用芳香化酶抑制剂，对于绝经前的患者，大家上比较有共识的。对于绝经后的患者则存在一定的争议，完成了五年的内分泌治疗以后，到底如何延长？这取决于前期内分泌治疗药物的使用。如果前期使用的是五年的三苯氧胺，一般会建议患者使用AI进行延长。如果前期使用的是三苯氧胺和芳香化酶抑制剂的序贯治疗，后续的延长治疗可能有一些争议。到底是AI直接继续用够五年还是AI再用五年？分别有不同的研究证实，因此，推荐这两种方式都可以。还有一种情况是，患者已经用完了五年的芳香化酶抑制剂，这时候我们应该如何延长？是继续使用五年，还是两到三年，还是要换药，这方面是存在一些争议的。从现在的一些临床试验来看，延长使用三到五年都是可以的。如果患者确实是一个高风险人群，也能耐受AI的治疗，延长使用三到五年都是可以推荐的，主要还是要根据病人的耐受性来定。但是CBCS指南也推荐可以换成三苯氧胺延长治疗，这一块似乎没有太多的数据支持，临床上，还是要根据具体情况掌握。需要强调的是，对于内分泌长程治疗，特别要注意患者的依从性的管理，包括不良事件的处理，病人能不能够按期服药，能不能耐受治疗。长程的治疗最重要的就是能够坚持，才能取得好的疗效。
徐兵河教授：个人认为，这种更新还是结合了现在的一些新的临床研究的结果，如SOFT和 TEXT研究，还有MA17延长内分泌治疗的研究以及相关的其他研究。这些研究的一个中心结论是——内分泌治疗需要加法。加法里有两种情况：一是增加一个药物，基于SOFT和 TEXT研究结果，过去绝经前的病人是用单药他莫昔芬，现在认为，在药物卵巢功能去势的抑制的基础上，加上芳香化酶抑制剂或者加上他莫昔芬，比单药他莫昔芬的效果要好，这里的加法是增加一个药物来抑制卵巢功能。第二，延长内分泌治疗的时间，对绝经前的病人，他莫昔芬治疗5年以后，一些高复发风险的病人，继续延长他莫昔芬治疗5年，疗效比单用5年效果要好；或者是患者辅助内分泌治疗5年后变为绝经后，换成芳香化酶抑制剂继续治疗效果要好一些。绝经后高复发风险的病人，临床研究结果也显示一部分病人延长辅助内分泌治疗时间，也可能会获益。总体来说，呈现延长内分泌治疗时间的加法趋势。
下面一个问题，请问马飞教授，对于Her2阳性乳腺癌的辅助治疗，有哪些重要的内容更新？
马飞教授：对于Her2阳性的乳腺癌来说，这一版的指南里，从几个方面进行了更新。第一，对于小肿瘤的术后辅助抗Her2治疗。既往临床上，我们只对肿块大于1cm的患者推荐使用辅助抗Her2治疗；对于0.5cm以上的肿瘤，建议使用；但对于0.5cm以下的肿瘤，指南没有给出明确的阐述。在这一版的指南中，我们给出了一个推荐或建议。如果患者的肿块接近5毫米，且同时是HR阴性的患者，我们倾向于使用抗Her2的治疗。对于HR阳性，肿块接近1毫米的患者（前提都是N0的患者），从抗Her2辅助治疗中获益甚微，这部分患者不常规推荐辅助抗Her2的治疗。对于淋巴结微转移的患者，目前还是推荐使用抗Her2治疗1年。第二，新辅助靶向治疗。新辅助治疗领域主要是关注双靶向治疗，目前有些药物在中国也是可及的。如拉帕替尼联合曲妥珠单抗的双靶向新辅助治疗，一定程度上能够提高患者的疗效，所以，这个方案在指南中进行了介绍。此外，帕妥株单抗联合曲妥株单抗的双靶向治疗策略也能提高临床获益，指南中也进行了介绍，但是目前帕妥株单抗在中国还不能够获得。第三，抗Her2治疗联合用药的问题，尤其是联合化疗的问题。指南指出，对于一部分低危患者或高龄患者，抗Her2联合化疗的策略，可以选择的方案包括紫杉醇每周方案，对于一部分患者，可以使用TC四个周期的治疗之后再给予抗Her2治疗。综上，在抗Her2治疗领域，主要是这三个方面的更新和诠释。
徐兵河教授：谢谢马教授关于HER2阳性乳腺癌术后辅助治疗的解读。最后一个问题请滕教授回答。内分泌治疗是HR阳性晚期乳腺癌一个非常重要的手段，HR阳性患者的比例也非常高。在晚期乳腺癌内分泌治疗方面有哪些更新？
滕月娥教授：本次指南新增了晚期乳腺癌内脏危象和内分泌耐药两个概念。内脏危象是指患者出现了多个脏器的转移，结合患者的临床症状、体征和影像检查，预估这个内脏转移很快会影响患者脏器的功能，如果不快速给予治疗，可能会危及患者的生命。所以，在治疗之前，内脏危象是我们必须判断的一个体征。另一个就是“内分泌耐药”，需要明确概念。原发耐药是指在辅助治疗结束之后两年之内复发转移的患者，或是晚期治疗6个月内出现疾病进展。如果这个患者是在辅助治疗结束两年之后才出现疾病进展，或晚期治疗的有效时间超过6个月，则为继发性耐药。为什么要特别明确这两个定义呢？实际上，在我们进行治疗的时候，对于激素受体阳性的患者，如果存在内脏危象，或是内分泌耐药的患者，应该迅速介入化疗。对于晚期乳腺癌内分泌治疗的进展，如果患者既往从未接受过内分泌治疗，如初始四期的患者，或者是在结束了辅助内分泌治疗一年以上的患者，这类患者优先推荐氟维司群治疗，FALCON研究已经证实，对于这类患者，氟维司群优于芳香化酶抑制剂。对于既往应用过他莫昔芬，即雌激素受体拮抗剂治疗的患者，如果在服药一年以内进展，这样的患者，应用氟维司群和芳香化酶抑制剂都可以。另一个进展就是靶向治疗联合内分泌，实际上这一方案已经走入了我们临床实践。CDK4/6抑制剂Palboclclib联合芳香化酶抑制剂用于一线治疗，显著延长患者的无进展生存。在今年的ESMO会议上，另一个CDK4/6抑制剂，Abemaciclib也通过临床试验来证实它可以显著延长患者的无进展生存。实际上，目前CDK4/6抑制剂在中国也在进行临床试验，我们期待西方人群的研究结果能在中国的人群得到很好的验证，让我们中国广大的乳腺癌患者，也能够接受这种比较新的靶向药物治疗，带来更大的一个生存获益。
徐兵河教授：最后我想请三位专家用一两句话总结一下今天的访谈。
张频教授： CBCS指南给我们中国的医生和患者提供了一个很好的治疗依据，希望今年刚刚更新的2017版指南版能够得到更深入的推广和普及，让更多的医生能够更规范的进行治疗，从而惠及患者，使得他们获得最好的治疗。
滕月娥教授：每一年，乳腺癌领域都有很多重大的治疗进展。指南的更新保证了指南的生命力，希望中国的乳腺癌指南制定专家能够与时俱进，追踪最新进展，并应用于中国的乳腺癌患者，最终使得患者能够获益。
马飞教授：指南的更新得益于高质量的临床研究的结果，近年来，中国临床研究者的临床研究能力有了显著的提高。最早，我们使用别人的临床研究结果，后来我们逐步参与国际多中心的临床研究，到今天，我们已经在国际多中心的临床研究中起主导作用，甚至是领头羊。未来，我们中国研究者在国际多中心的临床研究中将发挥越来越大的作用，会有更多的成果能够惠及到中国的患者，甚至惠及到全球的患者。
其中，特别需要关注的是在三阴性乳腺癌。三阴性乳腺癌不适合使用抗Her2治疗药物和内分泌治疗药物，治疗效果相对来说差一点，尤其是晚期三阴性乳腺癌。在这个领域，中国的研究者做出了巨大的贡献，包括我们最早开展的全球首个含铂方案的II期研究，以及后续的开展的全球第一个含铂方案的三期临床研究，都取得了比较好的效果。在III期临床研究中，结果显示吉西他滨联合顺铂方案对比吉西他滨联合紫杉醇方案，患者的PFS得到显著的延长，同时，不良反应并没有显著的增加。这一研究结果已经被引入到我们的指南，改变了中国晚期三阴性乳腺癌的临床实践。此外，这一研究结果也被欧洲的指南，德国的AGO指南引用，改变了国际指南。未来，希望中国研究者在这个领域中能够发挥更大的作用，推动中国乃至全球晚期乳腺癌治疗的进展。
徐兵河教授：指南制定的目的是为了从各个方面规范我国乳腺癌的筛查、诊断和治疗，提高乳腺癌的治疗水平，最终延长患者的生存期。再次感谢三位嘉宾参加今天的采访，也感谢全国所有的听众和观众，谢谢大家！今天的访谈到此结束。
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