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ER阳性乳腺癌辅助化疗：趋势变化正在进行中 -来自丹娜法伯癌症研究院专家的述评

2017年12月22日

编译：王强

来源：肿瘤资讯

乳腺癌辅助化疗可以防止复发、延长生存，这一点毋庸置疑，但部分患者获益并没有那么大，且有可能带来相关副作用。因此目前临床对乳腺癌辅助化疗、尤其是雌激素受体阳性患者的化疗方案有了一定变化。本文即来自哈佛大学丹娜法伯癌症研究院专家对相关趋势的点评。

乳腺癌辅助治疗等治疗手段可以防止复发、延长生存期，这一点已毋庸置疑。不过，由于风险评估并不精准、且治疗效果也不一致，因此很多女性获益并没有那么大。如果这类治疗完全无害也就罢了、那样至少我们不必担心过治疗的问题。但化疗的短期副作用臭名昭著，是大部分患者避之唯恐不及的治疗方式。此外还有长期的副作用，如继发性白细胞减少、心衰、神经损伤、过早绝经、影响生育。有些辅助化疗的女性患者甚至无法再回到工作岗位、或日常生活也受到影响。因此，认识到获益有限、而副作用严重，使得肿瘤科的策略逐渐做出了调整。来自哈佛大学丹娜法伯癌症研究院肿瘤内科专家Poorvu等就相关问题做了述评，文章发表于近期的《Journal of the National Cancer Institute》，肿瘤资讯择其要点为大家编译介绍如下。

1.目前乳腺癌的预后相比过去几十年已有了显著改善，一方面是由于对乳腺癌相关研究的深入、由此导致了治疗方面的进步，还有部分原因是筛查检出的癌症预后更好。

2.过去的15年间，出现了多项基因组相关研究，可更精准的分析乳腺癌未来出现复发的风险。比如某综合随机研究中发现部分临床特征属于高危、但遗传学属于低危的癌症患者辅助化疗获益不大，并由此出现了70基因检测即mammaprint。2004年，Paik等在一组淋巴结阴性患者中发现21基因复发评分（recurrence score，RS）对预后判断有意义；随后他们又发现RS可预测化疗获益，且RS评分低或中等的患者（辅助化疗）并没有达到实质性降低复发风险的效果。该随机研究的结果仍未完全明确时美国的肿瘤医师已经将RS纳入了决策制定。最初是用于淋巴结阴性患者，现已扩展至部分淋巴结阳性的患者、尤其是个别淋巴结受累的患者。

3.分子遗传学检测在临床应用逐渐增加：淋巴结阴性患者中RS的应用自2010年该研究发表后逐渐增加了一段之外，目前比例没什么变化；淋巴结阳性患者中RS的应用也是自2010年相关研究发表后开始逐渐增加，目前由26.1%增加至42.7%未来随着前瞻性随机研究的数据出现，尤其是如果其结果与回顾性研究结果一致的话，RS的应用会越来越多。

4.相关研究成果直接或间接的导致了部分患者化疗应用的减少，如Kurian等的研究表明2013-2015年间，I-II期ER+/HER2-患者在淋巴结阴性组辅助化疗的应用已由26.6%减少至14.1%，淋巴结阳性组应用辅助化疗者也由81.1%降至64.2%。但作者断定化疗应用减少中仅有1/3是RS的应用增加仅所致。

5.除前述遗传学检测对减少化疗的影响之外，随着乳腺癌靶向治疗的出现，肿瘤医师及患者对有副作用、而获益不大的细胞毒性治疗并不像过去那么期盼了。20世纪90年代的观念是即使小至1%的获益也足以让患者接受辅助化疗。目前我们已经强烈的感受到：这样小的获益已经无法接受了。肿瘤医师也已发现他们可以根据临床特点（肿瘤大小、淋巴结情况、激素受体情况、分级）来筛选出复发风险极低的患者。部分肿瘤医师甚至会在自认为遗传学检测评分结果回很好的情况下跳过遗传学检测这一步、尤其是如果有其他特征提示治疗风险有可能超过治疗获益的情况下。

6.2013-2015期间化疗应用下降，也与2013年3月开始生效的医疗法案有关；该法案中减掉了2%的预算，因此肿瘤医师实际工作中只顾开化疗的方式也有所改变。相关法案的改变是否会直接影响实际工作模式，还不完全明确，但医院实际工作中化疗的确减少了。

7.尽管我们确定生物学行为相对惰性、预后较好患者的能力逐渐增强，但减少治疗仍是一个具有挑战性的问题。Kurian的研究表明，RS较低时“预后不佳”组肿瘤医师仍建议化疗的比例从91.3%降至了56.4%，实际工作中限制化疗的应用仍任重道远，不是仅坐在电脑屏幕前说说那么简单。大部分肿瘤医师都更容易走上过治疗这条路、而不是治疗不足。作为临床医师，我们要防止漏过某项可能会挽救生命的治疗方案，但同时必须平衡获益和副作用。临床研究如TAILORx及RxPONDER有望确定出可以安全经受化疗的患者。对于这部分患者的确仍需要化疗，最近的数据支持对于具有高危特征的患者应限制应用蒽环类药物，可降低长期并发症。

8.减少治疗并不仅局限于ER+、HER2-患者。HER2+及三阴的情况下，已有某些药物用于增强治疗强度，如卡培他滨、铂类、帕托珠单抗、来那替尼。尽管这些方案也代表了相应的进展，但对于个体来说其获益常常是极低的。下一步是继续着眼于传统化疗、还是放眼至靶向治疗，这就需要深入挖掘传统的预后标志，如病理完全缓解的情况，同时寻求新的预后和预测标志物。我们的目标是通过辅助治疗使得每一个患者都达到无癌生存，与此同时避免不必要的副作用。Kurian等已证实，I-II期ER+患者治疗减少方面仅仅在这两年里才有了显著进展。我们希望这一趋势可以延续，并扩展至其他亚组患者。

点评

医学的进步，使得乳腺癌的预后越来越好、生存期逐渐延长，与此同时患者的长期健康状况也越来越多的受到科研人员和患者的关注。因此，治疗中如何兼顾获益及伤害的关系，是对每一个临床医师行医生涯中艺术性的考验！

参考文献

Poorvu PD.Adjuvant Chemotherapy for ER+ Breast Cancer: A Sea Change is Underway[J].Journal of the National Cancer Institute,2017.

DOI:10.1093/jnci/djx264

责任编辑：肿瘤资讯-斐斐