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手术联合消融治疗不可切除CRLM：射频消融与肝转移专题（1）

2017年12月07日

作者：王立军

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

结直肠癌肝转移的R0切除是患者获得生存延长及潜在治愈机会的最佳手段，但遗憾的是，初诊时约80%的结直肠癌肝转移由于肿瘤位置、分布以及肝储备功能等原因无法手术切除。以射频消融（RFA）为代表的局部治疗手段具有微创、对肝功能影响小、恢复快等优点在结直肠癌肝转移领域发挥越来越重要的作用。随着消融技术的成熟，以及对其有效性及局限性的理解，热消融技术作为毁损性治疗“工具箱”中重要一员写进了ESMO指南。本专题介绍的是热消融治疗作用之一：对于不可切除CRLM，RFA与手术联合应用，增加肝转移的R0治疗几率。

一、EORTC 40004研究

消融治疗在CRLM中的研究绝大多数为回顾性研究，证据水平均较低，EORTC 40004研究是第一个探讨RFA在不可切除CRLM中作用的RCT研究，目的是明确对于不可切除CRLM患者，RFA联合全身化疗相对于单纯化疗而言是否可以带来额外的生存获益。研究初始设计为III期研究，后因入组原因降为II期，发表于2012年。

研究纳入119例初始不可切除患者，其中化疗组59例，化疗+RFA（± 手术）组60例，主要研究终点是30月生存率，次要研究终点是OS,PFS及健康相关生活质量。

微信图片_20171205095828.jpg 结果发现，对于主要研究终点：30个月生存率，联合组为 61.7%，单纯化疗组 57.6% , 两组无统计差异。中位OS（图A）：单纯化疗组为40.5月，而联合RFA组45.3 月，未见统计学差异。而RFA联合化疗相对于单纯化疗可以改善PFS（图B）（16.8 vs 9.9个月，p=0.025）。而在2015年ASCO上，研究者报告了这项研究的长期随访结果，中位随访时间9.7年。结果显示，射频联合化疗组与单纯化疗组的中位生存时间分别是45.6个月和40.5个月，射频联合化疗组的生存明显优于单纯化疗组（P＜0.01）。这项研究证明，射频联合化疗（±手术切除）可以为不能手术切除的肝转移患者的生存延长提供机会。

微信图片_20171205095836.jpg EORTC 40004研究是第一个关于消融治疗用于不可切除CRLM的RCT研究，证据水平等级相对较高。研究显示对于不可切除CRLM，RFA联合化疗相对于单纯化疗可以改善PFS；长期随访发现生存曲线呈持续分开趋势，中位生存时间射频联合化疗组明显优于单纯化疗组（P＜0.01）。这些对于我们理解RFA的有效性具有重要意义。研究不足之处在于：当年的不可切除判定标准与目前标准可能有出入；另外两组患者存在交叉8.5%（5/59），对结果有干扰；另外手术的影响（部分RFA联合手术治疗）无法排除。

二、荷兰回顾性研究

我们之前公众号文章曾经介绍过荷兰的这个研究。2000年到2013年5月，荷兰两家大型cancer center共有1007例结直肠癌肝转移患者进行了手术切除。排除肝外转移、失随访、两步法肝切除、单纯射频以及同时切除原发灶及肝转移的患者，共有632例患者入组，其中肝切除联合射频组（CG）98例，单纯手术组（ROG）534例。

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结果显示：CG组和ROG组的中位生存期分别为25月和34月。5年DFS：CG组和ROG组分别为25%、36.1%（p=0.03）,5年OS：CG组和ROG组分别为42%、62.2%（p=0.001）。

研究点评：这篇研究的意义在于这98例患者被认为是不可切除的，但通过手术+射频联合治疗，给了患者一个R0治疗的机会，尽管长期生存情况差于根治手术，但仍有约20%的患者能够无进展存活到5年，其效果已远远优于姑息化疗。这对于我们理解可切除和可局部治疗的概念差别具有重要意义。

三、日本回顾性研究

2016年日本一项回顾性研究纳入病例82例，所有病人病灶数目≥5个，模拟切除，根据剩余肝体积评估是否大于>30%分为交界可切除组（Group Y; n=29）和不可切除组（Group N; n=53）。治疗方式上：Group Y：微波消融 (n=16)，微波+手术 (n=9)，手术 (n=4)；Group N: 微波消融(n=28)，微波+手术 (n=25)

该研究的结果显示，尽管Group N组DFS劣于Group Y组，但两组OS未见差异。

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进一步分析显示：尽管Group N组病人绝大多数均复发，但仍有44.7%获得了重复肝切除的机会。 1-, 3-, and 5-年 OS率分别为 86.8%, 44.6%, and 33.7%，与 Group Y组相当。因此研究认为，微波消融可以提高不可切除CRLM患者的生存，其生存与交界可切除 CRLM相近。

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研究点评：该研究的亮点在于纳入病例为多发病灶，并明确了不可切除组为模拟肝切除后剩余肝体积<30%这一量化指标，本组患者加入消融治疗后成功的进行了手术，并且获得了生存的延长。尽管复发率高，但复发后有机会接受再次局部治疗可以有效改善生存。

总结

随着技术的成熟，消融治疗的安全性和有效性在CRLM治疗中得到认可，通过手术联合消融治疗，成功地使部分不可切除患者变成了可局部治疗患者，使患者获得了R0治疗的机会，改善了患者生存。尽管部分研究显示联合消融组复发率高，可能与该组患者肿瘤负荷重有关。在临床实践中，需要牢记消融治疗的适应症，对与肿瘤的位置、大小、数目做出精细评估是确保疗效的关键。只有我们理解了手中的利器，才能更好的发挥其作用，在治疗中披荆斩棘，使更多的患者获益。

责任编辑：肿瘤资讯-Ruby

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