首页 > 文章详情

【专家访谈】宋勇指点肺癌免疫一线二线治疗biomarker的选择

2017年11月20日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2017年11月10日-2017年11月12日“2017第三届肺癌精准诊疗钱江论坛暨第三届浙江省肿瘤精准诊疗研讨会暨第二届杭州湘湖乳腺癌中青年论坛”在杭州钱塘江畔成功召开。本次大会汇聚了国内多位肺癌领域的领军人物，来自浙江省乃至全国的肺癌精准诊疗专家济济一堂，会场座无虚席。肿瘤资讯特邀南京军区总医院宋勇教授分享肺癌免疫治疗biomarker研究现状、挑战和未来。

图片4_副本.jpg

主持人：大家好，这里是肿瘤资讯在2017第三届肺癌精准诊疗钱江论坛的大会现场。今天我们有幸邀请到南京军区总医院的宋勇教授，接受我们的专访。宋勇教授将会在大会的第二个章节带来免疫进展的精彩内容。那么，第一个想请教宋勇教授的问题是：现在免疫治疗研究非常火热，包括一线、二线的治疗，单药治疗及联合治疗，而且已经有免疫治疗药物陆陆续续被批准用于肺癌的治疗。未来的发展当中，您觉得免疫治疗在肺癌一线治疗的地位如何？存在哪些挑战？

宋勇教授：这是一个非常好的问题。因为任何一种有效的治疗，一般是从二三线进入一线治疗，

免疫治疗也不例外。我个人观点免疫治疗在一线将来一定会成为标准治疗，问题在于一线用单药还是联合。一线治疗应该是未来主流的方向，但问题就是一线治疗仅让一部分病人获得疗效和生存获益，要怎么去选择这部分病人？精准选择非常重要。选择这部分高效的收益的病人，这是单药要做的工作。为什么要做联合治疗呢？希望一线覆盖能更多的病人，包括与化疗、抗血管等治疗方式的联合。联合带来的效益是可提高疗效、改善生存。但联合治疗可能导致毒性叠加。如果联合治疗能够让疗效相加或协同，需要尽量在治疗过程中减少毒副反应，管理好免疫相关毒性反应。

主持人：免疫治疗在整个人群中总体临床响应率不是特别理想，没有达到临床理想的水平，是不是意味着将来需要寻找biomarker来筛选人群？目前免疫二线治疗大部分药物不需要进行病人筛选，从长远的眼光来看，您觉得是否需要进行免疫治疗biomarker的筛选？

宋勇教授：问题切入点很好，从长远看同意这个观点。现在完成免疫治疗二线治疗临床研究相当一部分是不加选择的人群，和二线标准化疗进行头对头的比较，虽然这些研究取得阳性结果，改善疗效且提高了生存，但是有效率不是特别高，生存的贡献也没那么大。为什么呢？因为没有精准的选择病人。我的观点是二线治疗应该精准选择。现状是二线治疗没有非常好的biomarker指导治疗，和靶向治疗有相似的发展历程，因为在靶向药物上市时，在早些年还在讨论说二线治疗需不需要biomarker，现在不再需要讨论这个问题，所以免疫治疗也是同样的，随着免疫治疗的精准化，我们会找到更多有效的biomarker或一组biomarker，那时候会讲二线是需要biomarker的选择的，免疫治疗也需要更加精准。

主持人：免疫治疗选择有效的biomarker至关重要，目前biomarker的研究，主要集中在PD-L1表达和TMB，还有淋巴细胞计数，肿瘤浸润T细胞、白介素等相关的研究。但是研究与研究之间结果存在不一致性，许多研究结果会让我们产生困惑，在临床上我们应该如何具体选择免疫靶向治疗的biomarker？

宋勇教授：免疫治疗biomarker，在早先的时候有些人观点要做免疫治疗会像靶向治疗一样选择好的biomarker来解决问题。但多年临床研究和实践告诉我们，选择免疫治疗biomarker，比想像的要复杂。免疫治疗的效应和靶向治疗是不一样的。首先应该非常准确地理解免疫治疗的机制，首先，免疫微环境是非常复杂的，在机体免疫应答过程中时空的变化也非常重要。找到一个biomarker来指导整个免疫治疗进程，从目前的观点看是不太可能。目前研究证据提示PD-L1是相对比较好的biomarker，众多临床研究支持对于PD-L1表达高的病人，免疫治疗的收益会更大。但PD-L1作为biomarker的临床研究存在不吻合的地方，即使PD-L1表达非常高的病人，也不能产生很好的获益，这提出了一系列问题，PD-L1到底怎样去用，怎么去认识？PD-L1只是biomarker之一，只是事物的一部分。寄希望于能找到其它更有效或效率更高的biomarker，其中非常重要的是肿瘤突变负荷TMB。TMB研究最近两年比较热，在临床研究和实践中都有一定应用，尤其是二代测序技术，通过外显子来检测TMB，目前是大Panel来预测或计算TMB，但TMB和PD-L1表达之间的不吻合，组织检测TMB和血浆中TMB往往也是不吻合的。到底相信PD-L1还是相信TMB，我想TMB也仅是biomarker的一部分。

肿瘤微环境非常重要，尤其是肿瘤局部淋巴细胞浸润，是在正面战场上有没有作战能力的非常重要的一个指标。CD8T细胞的浸润如具备作战能力，还需要其它的一系列的因素，如细胞因子环境，渠道是不是畅通，淋巴细胞能不能够进入肿瘤局部，等一系列问题都会决定细胞毒T细胞能不能够识别肿瘤和杀伤肿瘤细胞。我想未来是联合检测、综合评分，不是单一指标，通过多种渠道，多种方法，多种样本来获得一个很好的结果，筛选出好的biomarker服务于临床。

主持人：非常感谢宋勇教授对免疫治疗biomarker选择做了非常详细的解答，让我们对免疫治疗biomarker的选择问题有了更清晰的了解。因为免疫治疗药物刚应用于临床，多数人对免疫治疗不良反应还认识不深，您认为免疫治疗不良反应如何去预防和处理呢？

宋勇教授：关于免疫治疗不良反应的预防和处理，是非常关键的问题，任何有效治疗方式期待两点：高效、低毒。免疫治疗可获得很好疗效，给部分病人带来长期生存，甚至让晚期肺癌变成一种可治愈疾病，对不良反应管理显得特别重要，因为部分病人不仅需要在一线、二线治疗，甚至需要长期治疗。首先对免疫相关不良反有非常清楚的认识，因为它和细胞毒药物和分子靶向药物不良反应的发生机制是完全不同的，很大程度上免疫相关的不良反是免疫单抗带来免疫攻击的效应，能够认识免疫相关不良反应的毒性谱，就能做出治疗预案，这是第一个。第二个早期发现，摸清楚部分免疫治疗药物的发生规律。未来一段时间应该说比较短的时间，免疫单抗会在中国被批准进入临床实践，前面所积累经验对我们都非常重要。目前大多数医生接触免疫单抗的机会还比较少，需要通过理论学习过渡到实践的学习，这和以前在化疗时代和分子靶向时代需要了解的和学习的内容完全不一样的。

总体上讲免疫相关不良反应的处理，要及早干预，因为免疫反应不仅是量效关系，甚至免疫环路还有放大的效应，及早发现免疫相关不良事件发生，及早干预，就能很好控制减少不良事件的发生率，让免疫治疗顺利进行。还有一点非常重要，免疫治疗会有一些不良的反应，不能让高风险病人进入免疫治疗，因为一旦进入可能产生严重不良反应，甚至发生致命并发症，比如免疫相关的肺炎，这个时候选择病人，如COPD、间质性肺病，选择免疫治疗要慎重。免疫毒性反应管理在不断完善和发展，不同国家、机构也出台了指南和专家共识，帮助克服免疫不良反应是可走得通、走得顺的道路。

主持人：非常感谢宋勇教授给我们带来的精彩解答，接下来敬请期待宋勇教授在我们大会的第二个章节，免疫进展的精彩演讲，谢谢大家。

责任编辑：肿瘤资讯-Tim