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[病例讨论-3]乙状结肠癌多发肝转移如何治疗?

2017年11月09日
作者:王宏伟 王立军
来源:北京大学肿瘤医院肝胆外一

目前,手术切除是结直肠癌肝转移患者(CRLM)获得长期生存的主要手段。但是在初诊时,只有约20%的患者肝转移是可切除的。在剩下的患者中,有约20-40%的患者在如今强有力的化疗方案中能够转化为可切除。另外,目前大家对可切除的认识也在不断发展,除了外科技术上的可切除外,大家还广泛关注患者肿瘤学的可切除性。Adam教授曾在欧洲的CRLM诊疗指南中提到,肝转移病灶如果5个以上则手术期切除预后较差,但是诚如他说,并没有强有力的证据来证实这个观点。那么对于这部分病人,到底应该选择姑息性的化疗,还是选择联合外科治疗呢?从本期开始,我们将带给大家带来一例在我科接受治疗的多发肝外转移的CRLM的病例。可能对于这个患者,到底在每个节点中应该选择何种治疗方案,可能并没有一个标准答案。但在治疗过程中的针对多发肝转移治疗策略,对肿瘤生物学行为的判断,以及对外科治疗在CRLM中的地位的定位,值得我们反思和讨论。

现病史

•  患者43岁青年男性,主因“发现乙状结肠癌肝转移9月余”入院

•  2016-12 体检发现肝占位,外院完善检查,肠镜提示:乙状结肠距肛缘21-25cm可见一溃疡型病变,累及肠腔1/3周,活检病理提示:腺癌

   2017-1 来我院就诊,完善检查,考虑:乙状结肠癌、肝多发转移    

•  既往:无特殊病史,无家族史,ECOG 1分

•  基因检测

   全RAS,B-RAF野生型

 •  肿瘤标记物

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•  肠镜

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•  影像学检查

   2017-1-4 腹部普美显MRI:肝内多发占位,考虑多发转移瘤,最大病灶直径53mm

   2017-1-9 盆腔增强CT:乙状结肠占位考虑结肠癌,肠周软组织密度灶及小结节,考虑M

   2017-1-6 胸部CT:左肺小结节,考虑错构瘤;左肺下页小结节,性质待定,继续观察。

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初步诊断

乙状结肠癌同时性肝转移(cT3 N+ M1a )

   肝转移不可切除(左肝11灶 右肝25灶)      CRS 4分

   全RAS野生型,BRAF野生型  


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下一步治疗:转化治疗

•   2017.1.10  4周期 FOLFOX+安维汀方案转化化疗

    2017.3 复查:肝转移PR(缩小33%)

为转化为可切除,继续化疗2周期 

•   2017.3 继续2周期FOLFOX+安维汀方案转化化疗

    2017.4 复查:肝转移缩小SD(比4周期)

    胸部CT:左肺占位同前,考虑良性,错构瘤可能

    盆腔CT:乙状结肠癌疗后,较前好转。

•   患者化疗反应可,无显著不良反应

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•  肿瘤标记物变化

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治疗后评价

乙状结肠癌同时性肝转移(cT3 N+ M1a )

    肝转移可切除

    肝转移PR(6C)

    肝转移化疗后部分影像学消失

    左肝病灶4(原11)右肝病灶15(原25)

    全RAS野生型,BRAF野生型      

下一步治疗:手术切除

•  肝转移可切除

•  左肝病灶4(原11)右肝病灶15(原25) 

•  肝储备功能评估:ICG-R15 3.7% 

•  肝体积: FLV/weight=0.76%,如直接行右半肝切除,肝衰风险较大

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•  2017-5-31乙状结肠癌根治,左肝部分切除,胆囊切除、门静脉右支结扎、胃壁结节切除术

•  一期切除术后病理:

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二期手术

•  术后一月 2017-6-30 FOLFOX化疗化疗1周期

•  2017-7-14及2017-7-28 FOLFOX+贝伐化疗2周期 

•  2017-8-17 FOLFOX化疗1周期

•  肝体积评估

•  肝体积再次测量: FLV/TLV=42.3%,FLV/weight=1.0%

  (PVL前:FLV/TLV=31.4%,FLV/weight=0.76%)

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 •  2017-9-20 右半肝加左肝部分切除术(联合左肝部分切除是由于之前影像学消失,本次手术前再次发现了该左肝病灶并进行切除)

•  二期切除术后病理:

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•  二期切除后复查CT:

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评论
2021年05月28日
李蒙
曲阳恒州医院/曲阳肿瘤医院 | 肿瘤内科
乙状结肠癌肝脏多发转移,分期手术患者获益,本人也从中吸取经验学到知识,太棒啦!