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臻知拙见（1）浅谈局部治疗在转移性非小细胞肺癌的应用

2017年10月24日

作者：郑于臻博士广州医科大学附属肿瘤医院胸外科（微信号：zhengyuzhendyl）

来源：微信公众号“郑正有词”

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一、臻知

最近，<JAMA Oncology>发表了一项II期临床研究，研究分析巩固放疗在稳定、局限转移非小细胞肺癌中的疗效。

研究纳入EGFR/ALK突变阴性的非小细胞肺癌患者，接受4-6程的以铂类为基础的化疗，并在化疗期间表现为“稳定/SD”或“部分缓解/PR”（RECIST标准）。而后，所有患者随机分组，一组先行接受巩固放疗，在放疗结束后接受维持化疗；另一组则直接进入维持化疗。

维持化疗方案采用：厄洛替尼、培美曲塞、多西他赛、吉西他滨或贝伐单抗。放疗则是以立体定向消融放疗（stereotactic ablative radiotherapy，SAbR）对所有临床可评估病灶开展。

在如何定义局限转移方面，作者指出纳入所有患者的脑外状态表现为原发瘤及≤5个可测量的转移病灶，其中肺内或肝内病灶均≤3个。并将胃肠道转移瘤及皮肤转移的患者排除在外。

因为该研究以化疗为基本治疗，在脑内病灶方面并未做出明确指示，只是强调颅脑转移灶在化疗后一旦表现为进展即被排除在外。

最终，该研究纳入29名患者，其中巩固放疗组14名、维持化疗组15名。通过比较发现，巩固放疗组的PFS达9.7月，而维持化疗组的PFS仅仅3.5月（HR=0.304，95%CI 0.113-0.815，p=0.01）（如下图）。

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二、拙见

该研究进一步强调了一种“稳定而局限的”转移状态，并指出局部治疗如立体消融放疗在此患者群体中的治疗意义。

在入组标准方面看，该研究其实代表了一种令人失望的处于顽固状态的难治性NSCLC，即EGFR/ALK突变阴性的无法接受靶向治疗的人群，值得注意的是，该群体中还有11个患者伴发脑转移（37.9%）。

参照既往治疗经验，其最可能的治疗模式应该是“联合化疗+维持化疗”，而后进展后改用二线化疗等依次推进的治疗模式，而放疗往往应用在化疗无效后进展的孤立病灶上。但是在该研究中，作者大胆地将放疗提前，并发现了一个有趣的现象：

“Nearly all patients who received maintenance chemotherapy alone had progression at known sites of original disease, whereas SAbR prevented any failures in original sites of gross disease.”

即接受巩固放疗的患者即便出现了病灶进展，但都不是原发灶的进展，而仅仅接受维持化疗的患者大部分的进展病灶均为原发病灶。正如既往寡转移非小细胞肺癌：一个可能从局部治疗获益的IV期患者群体所言，“对于转移性NSCLC而言，其大部分的复发/进展都局限于既往存在的基础病灶，而非新发病灶”，局部加量的治疗其意义正是在“全面轰炸”下的“重点突击”。

而在患者入组方面，即认为何种人群适合接受此种局部加量的治疗，其应该是一种“局限而稳定”的转移状态。

在局限方面，就是采用一线系统治疗后至少能维持一段时间的稳定状态，其时间期限在本研究中为3个月，与去年发表在Lancet Oncology的研究相同。

但其所不同的是关于其局限转移的定义：在该研究中，将局限转移定义为脑外病灶（包括原发瘤）≤6个，而忽略了颅内转移灶的个数；但在既往研究中，往往将转移总个数定义为≤5个。既然关于如何定义局限转移或寡转移（oligometastatic disease）仍然没有共识，那么郑医生有理由相信，能否对这部分患者开展积极的局部治疗往往与治疗可能带来的创伤有关，简而言之，我们不能对多个器官转移的患者开展激进的手术治疗，因为其显著增大的手术创伤可能带来更大的危害；但是随着精准放疗技术的不断进步，其指征也在不断放宽：如果副作用不大、风险可控，且有机会通过局部加量减瘤延缓复发，何乐而不为？

郑医生看来，肿瘤的综合治疗应该是融合多个治疗学科的治疗优势的最优治疗，只是其权重不同而已。在早期患者中，由于病灶局限，采用以手术治疗为主的综合治疗，只在高危患者/突变患者中采用术后的辅助治疗手段；而在晚期患者中，则应该以系统治疗为基础，只在系统治疗后表现为“局限而稳定”的转移状态的优势人群中开展针对性的局部治疗。

专家介绍：

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参考文献

1. Iyengar P, Wardak Z, Gerber DE, Tumati V, Ahn C, Hughes RS, Dowell JE, Cheedella N, Nedzi L, Westover KD et al: Consolidative Radiotherapy for Limited Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA oncology 2017:e173501.

责任编辑：肿瘤资讯-Ruby