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[肝切缘与结直肠癌肝转移-1] 肝切缘发展的前世今生

2017年09月21日

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

手术切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的有效手段。不同于HCC，肝转移的肝切除应该保留多大的肿瘤切缘距离一直以来存在争议。人们对于切缘的认识，也在争议中不断发展。那么，结直肠癌肝转移肝切除手术到底应该怎么做，是“挖土豆”还是大范围切除？肝脏切缘范围多大合适，R0与R1切除有什么区别呢？在这几期内容中我们将为大家详细揭开结直肠癌肝转移肝切缘的神秘面纱。

第一阶段：切缘≥1cm与切缘<1cm影响预后

1986年，Ekberg等发表回顾性研究，探讨影响结直肠癌肝转移的预后因素。

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文章纳入72例结直肠癌肝转移患者，对一些常见临床危险因素进行多因素分析后，发现肝转移病灶大于等于4个，存在肝外转移以及切缘小于1cm是影响预后的独立危险因素。切缘<1cm 的CRLM患者预后较差。

微信图片_20170921165448.jpg 其中，≥1cm患者27例，0<切缘<1cm患者29例，切缘阳性患者12例。该篇文章是讨论结直肠癌肝转移治疗过程中，切缘状态是否影响预后的第一篇回顾性研究。而且深受此文章影响，认为肿瘤切缘<1cm是影响结直肠癌肝转移术后长期生存的不良因素之一。微信图片_20170921165451.jpg

第二阶段：切缘≥1cm与切缘<1cm不再影响预后

2000年，Minagawa等发表回顾性研究，同样探讨影响结直肠癌肝转移的预后因素。

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从1980至1997年间，日本东京癌研有明医院235例结直肠癌肝转移患者接受肝转移病灶切除并纳入研究。切缘<1cm的患者（n=118），3年、5年生存率是57%，45%；3年、5年无病生存率是30%，24%；切缘≥1cm的患者（n=27），3年、5年生存率是58%，24%；3年、5年无病生存率是27%，27%。两组之间比较，差异均不具有统计学意义。经过多因素分析后，阴性切缘范围并不影响术后的长期生存。

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第三阶段：阴性切缘范围

2005年，Pawlik等发表多中心回顾性研究，探讨阴性切缘范围对结直肠癌肝转移术后的影响。

微信图片_20170921165459.jpg 从1990年至2004年间，美国M.D. Anderson，意大利Candiolo以及瑞士Geneva三个中心，共收治557例结直肠癌肝转移患者并接受肝切除手术。微信图片_20170921165502.jpg

切缘复发的几种影像学表现

研究根据切缘范围，研究分为阳性（<1mm，n=45），1-4mm（n=129），5-9mm（n=85）以及≥1cm（n=298）。经过多因素分析可知，切缘阳性并不是影响患者术后生存的独立危险因素（HR：1.45； CI：0.80-2.63；p=0.22）。其中，5年生存率分别为1-4mm 62.3%，5-9mm 71.1%，1.0cm 63.0%（p=0.63）。

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该文章提出，切缘阳性的患者局部复发率较高、生物学行为较差。但切缘的范围并不影响结直肠癌肝转移患者术后的长期生存，1cm的切缘范围并不适用于结直肠癌肝转移手术切缘的标准。1mm的切缘对结直肠癌肝转移来讲是足够的。

微信图片_20170921165507.jpg Johns Hopkins 医院的另外一篇报道表明，对于 R0、R1、R1→R0(术中初始切缘 R1,然后补充切缘后为 R0)，3 组不论是局部复发率还是远期生存情况，均无显著性差异(P=0.93)。微信图片_20170921165510.jpg

总结

随着全身化疗和手术技术的发展，以及人们对肠癌肝转移生物学行为认识的加深，大家对于肠癌肝转移可接受的切缘范围的认识也在不断发生变化。而这种对肝切缘认识的发展，也在推动可切除概念的进步。但就目前来讲，R0 切除仍然是CRLM 治疗的目标，比较公认的切缘范围是1mm的切缘。尽管有部分研究认为R1切缘是可接受的，可切除肝转移的范畴也在逐渐扩大，也有大量的中心进行了这方面的实践，但实际上进行R1切除还是有一定条件的，而且这种条件仍然需要更大规模的临床研究来进行证实。那到底那种情况可以选择进行R1切除呢。我们将在下下期内容中和大家进行分享。

责任编辑：肿瘤资讯-Ruby

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