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［肝切缘与结直肠癌肝转移-2] 解剖切除还是非解剖切除？

2017年09月28日

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

手术切除是结直肠癌肝转移患者获得长期生存的有效手段，那么，结直肠癌肝转移的手术切除方式应该如何进行呢？对于原发性肝癌（HCC），很多学者认为解剖性切除能够降低患者远期复发，延长生存。但是，CRLM的发病机制与HCC有很大不同。HCC沿着门静脉播散，容易在病灶周围出现卫星病灶，因此可能需要进行肝段的解剖切除。而肝转移的发生往往都不是由一个病灶转移而来的，而是由门静脉向肝内播散转移的。基于此，肝转移的手术方式，应该选择解剖切除还是选择非解剖性切除呢？在这几期内容中我们将为大家详细解析结直肠癌肝转移肝切缘的神秘面纱。

解剖性切除的提出：Makuuchi

解剖性肝切除（Anatomic Resection，AR）是由Makuuchi等首次提出，定义系统性地沿着门静脉将一个肝段及其所属门静脉分支支配的区域连同动脉等一并切除，包括肝叶、肝段、亚肝段等的切除术。非解剖性肝切除（Nonanatomic Resection，NAR）是指完整切除肿瘤，一般要求肿瘤切缘至少1.0cm，不考虑肝叶、肝段的解剖。

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解剖性肝切除与非解剖性肝切除的示意图

解剖性切除：主要适用于原发性肝癌

目前，AR主要应用于原发性肝癌。其原因为门静脉肿瘤侵袭和肝内转移是肝癌切除术后复发的重要原因，AR不仅切除肿瘤，还包括肿瘤所在肝段。从理论上来说，根据肝段划分的AR能够清除门静脉转移的微小病灶，提高术后生存率。在技术上AR包括以下四个步骤：（1）通过染色或血流阻断法对肝脏表面的肝段边界进行标记；（2）超声引导下以该肝段标志性静脉为边界进行肝实质切除；（3）将肝断面具有重要意义的静脉均暴露出来；（4）结扎肝段根部附近的GLISSON系统。只有将这四个步骤均完成的手术操作才称为AR。微信图片_20170919094755.jpg

解剖性肝切除的主要过程

2008年，Eguchi等统计分析了日本3,514例NAR和2,267例AR的HCC患者的资料，两组患者的无瘤生存率在肿瘤最大径≤2cm和≥5cm组无差异；而在最大径为2-5cm时AR组患者预后更好，但这种优势随着肝功能损伤程度的加重而消失。

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结直肠癌肝转移：非解剖性切除=保留肝实质肝切除（PSH）

因为发病机制，治疗目的及治疗方法的不同，决定了解剖性肝切除并不适用于结直肠癌肝转移。在结直肠癌肝转移的治疗中，非解剖性肝切除等同于保留肝实质的肝切除（Parenchymal-Sparing Hepatectomy, PSH）。

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a-c 保留肝实质的肝切除；d-f 大范围肝切除

保留肝实质到目前为止并没有明确定义。在保证最小切缘下尽量采用局部切除的方式，以尽可能地保留非肿瘤的肝脏。而今年ASCO一篇摘要中法国学者则提出判断是否为保留肝实质手术应该基于肿瘤负荷／健康肝脏比值，某些情况下大范围肝切除也可能是保留肝实质手术。

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患者有2个深在病灶，尽管进行了较大范围的肝切除，但相比起要直接进行一个标准的右半肝切除，还是属于保留肝实质的肝切除

PSH：更适合CRLM的手术方式

PSH可以减少并发症。早在上世纪90年代，就已经有学者提出肝转移术后复发再次手术时应尽量保留肝实质，避免大范围肝切除以减少术后肝衰。2017年HPB发表病例对照研究，回顾性分析接受大范围肝切除并与保留肝实质手术肝转移患者匹配。结果发现保留肝实质组输血率、并发症发生率及死亡率均明显低于大范围肝切除组。同时，PSH能让更多患者获得手术机会。2016年MD Anderson肿瘤中心明确提出，PSH手术方式，能增加患者二次手术机会，进而改善结直肠癌肝转移患者的总生存。

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