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肺部小结节系列贴（1）——经皮肺穿刺活检，可行否？不可行否？

2017年09月12日

作者：郑于臻博士广州医科大学附属肿瘤医院胸外科（微信号：zhengyuzhendyl）

来源：微信公众号“郑正有词”

随着医疗水平的进步及人们生活水平的提高，肺小结节的诊出率越来越高，而在各式各样的小结节中，混杂着肿瘤、炎症及感染等各种因素。因此，如何正确地寻找到肿瘤结节并尽早积极处理成了目前研究的热点与难点。尽管已有一系列的研究就肺结节的表现与性质开展研究，但就结节定性而言，病理诊断仍是金标准，基于此，术前获得病理诊断就为精准的治疗提供了完备的保障。在目前常用的获取病理的方式中，肺穿刺活检、气管镜检查成了最常用的两种检查手段。但是，就小结节而言，因其位处外周且往往无纵隔淋巴结肿大，限制了气管镜的应用，这种情况下，为了获取病理，经皮肺穿刺活检成了最重要的诊断手段。为此，最新一期的<Lung Cancer>发表了针对性的研究，分析了经皮肺穿刺活检在早期肺癌中的应用。

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一、关于经皮肺穿刺活检。

经皮肺穿刺活检因其较小的创伤与较为低廉的费用而广泛流行。但也有研究证实，经皮肺穿刺可能增加胸膜种植的机会，但迄今为止，关于此论断并无共识，因此该研究主要以此为主要研究目的来评估经皮肺穿刺在肺部小结节的应用。

二、研究介绍。

该研究是一项在韩国三星医学中心开展的回顾性研究。研究纳入2009-2010期间接受治疗的病理I期非小细胞肺癌的患者，影像学表现为实性/部分实性结节，治疗方案为以根治为目的的肺叶切除术或全肺切除术。最终，有392名患者纳入研究。

分组标准：以是否接受术前经皮肺穿刺（Transthoracic Needle Biopsy, TTNB）分组。

在TTNB组中，所有患者接受术前经皮肺穿刺活检，n=243

在non-TTNB组中，替代诊断技术包括气管镜、楔形切除或未行病理活检，n=149

研究发现，肺穿刺活检显著增加胸膜复发/局部复发的几率，却对总复发/远处复发情况无显著影响。

微信图片_20170912102609.jpg

总复发率：TTNB non-TTNB=24% vs 17%，p=0.098（下图A）

远处复发：p=0.932

胸膜复发：TTNB non-TTNB=9% vs 2%，p=0.004（下图B）

局部复发：TTNB non-TTNB=19% vs 8%，p=0.005

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针对胸膜复发进行了风险评估：

在总体人群中，其独立危险因素包括接受肺穿刺活检、胸膜受累及病理证实淋巴管侵犯

值得注意的是，以上结果均在原始人群及基线校正人群中得到双重验证

微信图片_20170912102616.jpg 而在接受肺穿刺人群中，其独立危险因素包括病理证实淋巴管侵犯微信图片_20170912102619.jpg

三、郑医生小记。

经皮肺穿刺作为一种广泛应用的活检技术，近年来关于其争议也越来越多。尽管其相对治疗创伤较低，但仍可能引发气胸、血胸甚至空气栓塞等并发症。在该研究中，作者针对“经皮肺穿刺与胸膜种植”的问题进行了相关讨论并指出，尽管最新的meta分析中并未发现经皮肺穿刺活检与胸膜复发的显著联系，但是其可能与纳入研究中并未对分组人群的临床病理基线进行有效校正，导致两组患者的基线变量不一致有关。为此，该研究中，作者先后对原始人群及基线校正人群进行了双重风险评估，并确定肺穿刺活检为独立风险因素。值得注意的是，结合其亚组分析结果，在接受肺穿刺的患者中，一旦病理证实淋巴管浸润，则胸膜复发风险提高2.74倍，因此应对这部分患者实施密切随访。

在郑医生看来，经皮肺穿刺尽管具有一定的优势，但是其局限性也较为明显。除了上文提到的可能增加胸膜种植的可能之外，其穿刺结果具有不确定性。临床上，穿刺阳性一定是恶性，但是穿刺阴性则不能完全排除恶性可能（存在未穿到肿瘤可能）。在郑医生临床经历中，就有经历3次穿刺最终证实肿瘤的情况。而在最新的NCCN指南也指出，基于肺穿刺活检可能引发的一系列并发症，并不推荐对所有患者开展。

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四、专家简介。

微信图片_20170912104030.jpg 在气管镜无法探及的情况下，是否主张对肺部结节开展经皮肺穿刺？

您怎么看？

参考文献

1. Moon SM, Lee DG, Hwang NY, et al.Ipsilateral pleural recurrence after diagnostic transthoracic needle biopsy inpathological stage I lung cancer patients who underwent curative resection. Lung Cancer 2017;111:69-74.

责任编辑：肿瘤资讯-Ruby

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应该利大于弊，一旦确诊的话，可以早期治疗。