2017年9月1-2日，2017年广州乳腺癌论坛暨第三届广州乳腺癌内科治疗学习班暨广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会年会在广州成功召开。本次论坛由广东省胸部肿瘤防治研究会主办，中山大学肿瘤防治中心、广东省胸部肿瘤防治研究会和广东省抗癌协会华南乳腺癌临床研究协作组承办。论坛内容丰富，形式新颖，实用性强，邀请全国乳腺癌领域的知名专家进行专题报告，高屋建瓴，指点迷津；中青年专家就热点问题进行辩论，制定晚期乳腺癌维持治疗的共识，还带来了精彩的MDT临床实践展示，为大家提供了一个全方位的学术交流平台。
观点碰撞，百家争鸣
论题1:手术在复发转移性乳腺癌中治疗价值探讨—不要忘记动刀
讲者：浙江省肿瘤医院 俞洋教授
俞教授从以下几个方面进行观点阐述：1. 目前已有部分证据支持对初治IV期乳腺癌原发灶进行局部手术治疗。2. 乳腺癌寡转移是MBC中对一个特殊状态，预后相对较好。可以通过检测转移灶的特定微小RNA来更好的识别乳腺癌的寡转移。大量回顾性研究表明，对于乳腺癌寡转移灶的局部治疗（手术、放疗、射频等）可以提高生存，安全性高。未来，需要进一步的前瞻性随机对照研究来确认疗效。最后，俞教授以“早期不轻易拿刀，晚期不轻易放刀”进行总结。
论题1:手术在复发转移性乳腺癌中治疗价值探讨—不能轻易动刀
讲者：中山大学附属第一医院 林颖教授
林教授介绍到复发转移性乳腺癌分为转移性和复发性乳腺癌两类。对于转移性乳腺癌，病灶分为原发灶和转移灶。如果进行原发灶的手术，那么手术时机如何选择？如果进行系统性治疗后再行手术，若系统治疗无效，那手术是否有意义？如果系统治疗有效，手术是否能改善患者的生活质量呢？来自ABCSG28的研究显示，系统性治疗有效的患者再行原发灶手术，并不改善患者的生活质量。来自法国的回顾性研究显示，系统治疗有效的患者，进行局部处理，可以增加局控率，但放疗和手术的效果相当。对于脑转移病灶，ASCO指南推荐，对于生存预后较好的患者，且为鼓励性脑转移的患者，可进行局部手术，或联合术后放疗等。因此，手术在转移性鼓励脑转移患者有一定地位。对于复发转移性乳腺癌，主要为复发灶的处理，可分为区域复发和远处转移。远处转移中的脑转移患者，可以选择局部手术。总结而已，对于复发转移性乳腺癌，手术的作用非常有限。
本议题讨论环节，专家组认为，在考虑是否进行手术时，首先要明确手术的目的，延长生存？改善症状？还是改善生活质量？此外还要结合肿瘤本身的分子分型，系统治疗的反应等综合考虑。对于寡转移的患者，是潜在可治愈的病人，手术可能有一定作用。
论题2: T1aN0M0三阴性及HER2阳性小肿瘤—化疗必要
讲者：复旦大学附属肿瘤医院 张剑教授
张教授介绍到，对于HER2阳性的患者：认为T1aN0M0不需要化疗，是更多地关注了临床因素本身，而忽略了肿瘤的内在本质。T1aN0M0 HER2阳性的乳腺癌复发风险较高，回顾性研究和前瞻性研究都有支持化疗+靶向治疗的证据。对于T1aN0M0三阴性乳腺癌复发风险存在，回顾性研究支持给予化疗能使得患者获得最佳的DFS。因此，T1aN0M0乳腺癌需要化疗±靶向治疗。
论题2: T1a N0M0三阴性及HER2阳性小肿瘤—靶向及化疗无依据
讲者：中山大学肿瘤防治中心 夏雯教授
夏教授从以下三个方面陈述观点：
1. T分期是预后判断及治疗选择的重要依据：随着乳腺癌早筛的开展，T1肿瘤已成为原发乳腺癌的主要疾病类型。虽然目前乳腺癌进入了分子分型的治疗时代，但TNM分期仍然是治疗的基石。根据TNM分期进行治疗是预后的重要预测指标；是重要的治疗指导因素。
2.化疗及靶向治疗对小肿瘤患者的获益小：目前对于早期乳腺癌的治疗，是多种治疗手段的综合，化疗所导致的骨髓抑制不容忽视。此外，虽然乳腺癌患者生存期的延长，化疗相关认知功能损害（化疗脑）逐步得到承认，表现为学习能力、记忆力、注意力和执行力的下降。此外，化疗相关的疲乏也非常常见，持续事件长，发生率高，对生活质量影响大。
3. 目前国内外指南对该类患者的治疗选择：NCCN指南和ESMO指南均认为，这类患者化疗并不作为强烈推荐。
总结：分子分型固然重要，但T分期是预后和治疗的决定性因素。T1aN0M0的HER2阳性或TNBC预后良好。该类患者手术±放疗的局部治疗模式高效的治疗手段。临床应用辅助治疗所带来的毒性及不良反应不可忽视。无高级别证据证实该类患者能从辅助化疗及靶向治疗中获益。风险获益比不佳，对这部分患者的临床实践“有所不为”。
论题3： HR+晚期乳腺癌一线内分泌治疗策略—氟维司群
讲者：中国医科大学第一附属医院 石晶
石教授认为，对于HR+MBC的一线内分泌治疗需要考虑敏感性问题，可以分为：1. 耐药型：辅助内分泌治疗过程中或停药小于1年复发；2. 敏感型：未经内分泌治疗或辅助内分泌停药大于1年复发。石教授对耐药型HR+MBC患者的一线内分泌治疗进行小结，基于BOLERO-2研究，CONFIRM研究，China CONFIRM研究和MONARCH-2研究的数据，推荐优选的一线方案为氟维司群。对于敏感型的患者，基于PALOMA-2，MONALESSA-2，FIRST和FALCON研究的数据，氟维司群亦优于AI+。因此，无论是耐药型还是敏感型的HR+MBC患者，一线内分泌治疗均应该优选氟维司群。二线应用“AI+”模式，总的TTP很可能更长，经济上以及可及性上都有明显优势，在毒副反应及生活质量上有绝对优势。
论题3： HR+晚期乳腺癌一线内分泌治疗策略—AI+
讲者：广东省中医院 许锐
许教授首先总结了目前HR+MBC患者的治疗策略：一线治疗可选方案包括：AI、CDK4/6抑制剂+AI、氟维司群、他莫昔芬／托瑞米芬。二线治疗策略包括：依维莫司+依西美坦（BELERO-2研究）、CDK4/6抑制剂+氟维司群（PALOMA-3、MONARCH-2研究）。后备力量包括甲地孕酮、睾酮、雌二醇。目前，我们已经进入了后AI时代，一线方案的选择要考虑药物的有效性（人群分析、PFS和OS）、副作用和药物经济学。从氟维司群一线治疗的FALCON研究来看，入组的高选择性的人群（既往未接受过内分泌治疗的患者），因此氟维司群用于一线治疗的覆盖人群少，目前氟维司群内分泌单药治疗取得的最长的PFS是16.6个月；FIRST研究提示氟维司群OS数据有获益，但FALCON研究数据还未成熟，OS是否获益值得推敲；毒副作用与AI相似。而AI+策略（AI+CDK4/6抑制剂）的覆盖人群更高，palbociclib+来曲唑可以显著延长PFS达10.3个月，mPFS为24.8个月；目前患者的OS数据尚未成熟；毒副作用可预测，没有累积毒性。
（二）名家讲坛
乳腺癌内科治疗现状与展望
中国医学科学院肿瘤医院 徐兵河教授
目前，世界范围的乳腺癌发病率呈持续上升趋势，死亡率呈逐年下降趋势。原因可归结为乳腺癌预防、诊断、治疗和康复的进步。目前乳腺癌的治疗已经进入了个体化治疗时代，根据分子分型来选择治疗方案。
· 对于HR阳性的早期乳腺癌内分泌治疗策略的研究热点包括：1. TAM vs. AI？OFS？2. 初始治疗vs. 转换治疗？3. 5年 vs. 10年？更长时间？
· TNBC临床病理特征与luminal型不同，无病间期较短，内脏转移比例高。NCCN指南建议的化疗方案均适用于TNBC。TNBC需要更精细的分类：AR抑制剂，BRCA抑制剂，免疫治疗是TNBC未来的治疗策略。
· HER2阳性乳腺癌是目前研究的热点，新的靶向药物层出不穷，值得期待。
· 未来，乳腺癌研究的展望：1. 寻找乳腺癌发生发展的关键基因；2. 检测及诊断技术的革新；3. 更方便和准确的预测及预后因子检测；4. 基于基因水平新的研究设计；5. 大数据和精准医疗的发展；6. 个体化和靶向治疗、免疫治疗。
HER2晚期乳腺癌靶向治疗策略的演变
江苏省肿瘤医院 冯继峰
冯教授高屋建瓴的回顾了乳腺癌的治疗历史，对于HER2阳性的晚期乳腺癌，冯教授围绕“我们从哪里来？”，“我们现在在哪”，“我们往哪去？”这三个话题展开，总结回顾研究数据，并提出帕妥珠单抗在HER2阳性MBC中的几点思考：1. 治疗时长：是否需要一直使用帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的双靶向治疗？临床CR能否停止？目前没有证据。2. 二线治疗：疾病进展后，能否维持帕妥珠单抗而换用化疗药物？目前没有很强的证据。3. 经治患者：新辅助和辅助治疗使用过帕妥珠单抗治疗的患者如何治疗？能否继续使用帕妥珠单抗？我们需要证据！
总结HER2阳性晚期乳腺癌靶向治疗的策略演变：
· 一线靶向治疗：双靶向联合紫杉类药物仍是一线的标准治疗，T-DM1可作为替代选择方案（PERUSE／MARIANNE研究）；三阳性乳腺癌可考虑双靶向联合内分泌治疗方案（PERTAIN／ALTERNATIVE研究）。
· 二线靶向治疗：T-DM1仍是二线的标准治疗（PHEREXA），治疗线越靠后其获益越低（KAMILLA研究）。更多靶向联合抗HER2治疗的尝试：PI3K通路抑制剂依维莫司联合曲妥珠单抗（BOLERO-3）；CDK4/6抑制剂Palbococlib联合曲妥珠单抗（PATRICIA）。
乳腺癌辅助化疗的共识与争鸣
福建省肿瘤医院 刘健教授
刘教授首先介绍了目前乳腺癌辅助化疗的共识。2016年ASCO乳腺癌辅助治疗指南中指出：是否进行辅助治疗的主要参考因素包括：N，T，ER／PR，HER2，分级，脉管侵犯。其他参考因素包括Oncotype DX（用于ER+，N0或N1mic或isolated tumor cell和HER2-）；Adjuvant！Online。注意：不考虑年龄、月经状态、伴发疾病等。对于乳腺癌辅助化疗的争议，刘教授再次总结了“刘三条”：1. 蒽环类不可或缺？蒽环类药物的心脏毒性一直以来都是令人关注的因素，有关HER2阴性，特别是HR阳性的早期乳腺癌的最佳化疗方案中蒽环类药物对患者生存率的影响，仍处于争议中。WSG PlanB研究中，与4周期ECà4周期T相比，对HER阴性的早期乳腺癌，6周期TC同样有效；即便在三阴性乳腺癌、淋巴结状态或高复发评分定义的高危亚组中，两组也无差异。该结果再次对蒽环类药物的地位提出质疑；但在提出有关蒽环类药物在HER2阴性患者化疗中的地位的最终结论前，仍亟需进一步的前瞻性研究。2. 关于基因检测技术：传统复发风险评估>基因检测结果，但后者有一定参考价值，因此对于基因检测仍需更多探索。3. 何为低激素受体染色？ER<10%，PR<20%即为低激素受体染色。
妊娠期乳腺癌的系统治疗
广东省妇幼保健院 张安秦
妊娠期乳腺癌是指妊娠期、产后1年内或者哺乳期间诊断的乳腺癌的统称。目前来自美国统计数据显示，妊娠合并恶性肿瘤发生率约为3.3/万，依次为乳腺癌、甲状腺癌、子宫颈癌、淋巴瘤及卵巢癌。在妊娠期乳腺癌发病例为10-30/10万，约占40岁以下患者的15%。妊娠期乳腺癌的发病率约为1:10000-1:13000，近年有上升趋势，平均每5000个妊娠母亲有1人患有乳腺癌。妊娠期乳腺癌平均年龄为34-35岁。目前，我国平均生育年龄晚于美国（29.13 vs. 26），二胎政策后出现更多的高龄产妇；中国乳腺癌发病年龄更年轻（育龄期妇女约占41%，欧美仅占25%）。延迟生育妊娠期乳腺癌发病率增加。
总结而言，妊娠期乳腺癌发病率呈上升势头。妊娠期乳腺癌以TNBC和HER2+居多，诊断延迟，50%以上淋巴结转移。妊娠期乳腺癌终止妊娠并不能获益，及时开展系统治疗提高疗效。化疗在妊娠中晚期有一定的安全性，需要注意细节和检测。内分泌及靶向治疗妊娠期禁用。妊娠期乳腺癌是一种特殊时期乳腺癌，需要更多的观察数据帮助我们决策后做出更合适的选择。
临床研究的意义与展望
中山大学肿瘤防治中心 袁中玉
袁教授结合中山大学肿瘤医院近年来临床研究的经验和成果，从以下三个方面进行介绍：
· 为什么需要做临床研究：临床研究是医生的一个永恒的主题，临床试验是临床决策的最好证据来源；临床诊治指南、规范，需要临床研究的结果；也是年轻医生成长的必由之路。2. 临床研究是衡量医疗水平的指标：患者最好的治疗方式之一是参加临床研究；临床研究也是“精准治疗”和“个体化治疗”的数据来源。
· 临床研究对临床医生的意义：临床实践能积累经验，临床研究才能改变临床实践。1个好的医生能够帮助的患者数目有限，但一项好的研究能够帮助的患者无限。
· 未来，医生们会逐步认识到临床研究的重要性，充分利用临床资源；患者会充分理解临床试验是最好的治疗选择。期待多中心的研究，使得我国与国际接轨。
在本次论坛上，同时召开了晚期乳腺癌维持治疗中国专家共识讨论，徐兵河教授为本共识的制定主席。此外，同时还进行了乳腺癌MDT临床实践展示，这一专场由徐兵河教授和王树森教授担任主席，来自全国的6支MDT团队参赛，分别是：复旦大学附属华东医院+上海市第六人民医院MDT团队、复旦大学附属肿瘤医院MDT团队、江苏省人民医院MDT团队、南昌市第三医院MDT团队、中山大学附属第一医院MDT团队、中山大学附属肿瘤医院MDT团队。展示了我国乳腺癌中青年乳腺癌专科医生的风采。
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