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【丁培荣教授专访】以精细亚分期为基础的低位直肠癌肛门保护策略

2017年08月15日

来源：肿瘤资讯

成立于2005年的国际遗传性胃肠肿瘤协会(InSiGHT)是致力于推动全球遗传性胃肠肿瘤研究，改善遗传性肿瘤患者生活质量的国际顶级学会之一。InSiGHT年会因其顶尖的大师讲座、最新的科研成果、创新的会议形式而吸引着世界各国胃肠肿瘤专家学者参加。2017年7月5至8日，第7届年会在意大利佛罗伦萨隆重举行，中山大学附属肿瘤医院丁培荣教授除了为我们带来了相关重要研究成果外，还为我们分享了关于以精细亚分期为基础的低位直肠癌肛门保护的策略，让我们一起来学习下：

丁培荣

教授

中山大学肿瘤防治中心结直肠科主任医师
中国临床肿瘤学会（csco）青年专家委员会委员
广东省抗癌协会大肠癌专业委员会委员
广东省医学会肠胃外科学分会青年委员

肿瘤资讯：您今天分享了一个演讲，主要关于以精细亚分期为基础的低位直肠癌肛门保护的一个策略，也请你为我们肿瘤资讯的网友介绍一下。

丁培荣教授：今天讲课的主题主要分成两个部分：

第一是基础，我们必须要有精细的亚分期。如果没有精细亚分期，直肠癌的治疗有时是模棱两可的，所以亚分期是基础。很多时候，患者拿到的磁共振报告的质量都不是特别好，我们花了很多时间做这方面的工作，希望改善质量。

第二，在精细亚分期的基础上，我们才能够对不同分期的患者做针对性的治疗。总体的思路是：早期的患者，我们先用经直肠的腔内超声进行亚分期，如果是浅层的T1（这是一个极早期的直肠癌）我们可以做经肛门的局部切除，保住肛门。如果侵犯的层次比较深，或是到了T2，或有其它的危险因素，显然局部切除是不够的。这时候我们可以借助现有的外科技术，做一个超低位的吻合手术——ISR（经肛门括约肌间沟的切除）。还有一小部分位置更低的患者，距肛门在4公分以下，并且切缘只有1-2公分，这种情况没办法做ISR。如果患者一定要保肛，我们可以借助美国最新的研究进展：T2的患者如果位置很低，立即手术不能保住肛门的，可以先行放疗。通常情况下，T2的患者可以直接做手术，不需要做新辅助治疗的，这种情况如果先做放疗，肿瘤能够达到很好的退缩，大概有一半的患者可以达到很好的缩瘤，然后我们可以再考虑做经肛门的局部切除。研究结果现实：T2患者进行经肛门的局部切除，3年的DFS和5年的OS数据，跟直接进行根治性手术的历史的数据很接近。所以对于这些患者，如果不愿意牺牲肛门，这也不失为一种次优的选择。当然，这需要跟患者非常密切的沟通。

刚刚谈的是早期的患者，对于进展期的患者，我们也是按照这个思路。首先判断患者有没有机会做超低位的保肛ISR，如果有，再判断患者的括约肌功能，如果还可以，那么我们就可以给患者做新辅助放化疗之后行超低位的ISR手术。我们知道放疗对括约肌是有影响的，所以这种方法要非常谨慎。如果我们在手术前，判断患者的括约肌功能不是特别好，就不要轻易尝试。从我个人经验来讲，年轻的男性或者一般情况较好的患者，行ISR手术的术后功能一般比较好。但如果是年老患者，特别是年老女性患者，术后的功能一般不会太好，所以我们对年老女性非常谨慎。大约有1/3的患者，术后的括约肌功能可能不是特别满意，这一点在术前要充分告知，从而避免引发不必要的麻烦。最后一种情况：如果肿瘤位置很低，没办法做超低位的保肛，这种情况下，我们可以和患者进行非常密切的深度沟通，取得知情同意。如果患者不愿意接受牺牲括约肌，牺牲肛门的手术，可以采用观察等待的策略。我们最近的一组数据，有39例患者在放化疗之后取得临床完全缓解，进入了“watch and wait”的流程，中位随访时间33个月，最后这组患者有4例局部的肿瘤再发，这4例患者中，有3例做了挽救性的手术，总体的预后和直接做手术的预后非常相似的。这样的治疗策略，其实也给患者提供了一种次优的选择。但选择这样一种策略，需要通过非常严格的筛选，总体而言能够达到不错的治疗效果。最后，我强调一点，这样的治疗方式，要在非常有经验的团队，并且在一个MDT的框架下开展，才能筛选出最优、最合适的患者，从而保证患者治疗的利益。

责任编辑：肿瘤资讯-宋小编