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于涛评：一例鼻窦恶性肿瘤病例【35 under 35-病-026】

2017年08月21日

来源：肿瘤资讯

【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！

CSCO-20周年.jpg 100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！

患者，男性，60岁，因“左侧鼻窦恶性肿瘤术后1年余，放疗后左侧面部新生物半年余”于2017年6月入院。患者1年余前因鼻窦肿物于外院行鼻窦手术，病理结果为鳞状细胞癌，后于外院行放疗，总剂量50Gy。

入院评估

一般情况：体质指数（BMI）24.2kg/m2，营养风险评分0分，日常活动能力评分I级，疼痛指数评分0级，体表面积1.78m2，患者入院时神清，查体合作。

体格检查：PS评分0分，血压128/86mmHg，皮肤色泽正常，无黄染，心律齐，双肺呼吸音对称，未扪及干湿啰音。腹软，未扪及肿物。颈部以下未扪及肿大淋巴结。

专科检查：左侧内眦处可见一大小约2cmx3cm菜花样新生物，表面溃烂，侵及上眼睑及鼻根处皮肤，浸润生长，眼球被推挤外移，眼球运动正常，对光反射正常，无复试，视力正常。左侧鼻腔处可见术后改变，未见明显新生物。左侧颌下区可扪及数个肿大淋巴结，质地较硬，活动。

屏幕快照 2017-08-05 上午12.53.26.png

CT及MR检查

CT提示左侧筛窦、额窦及额部不规则软组织团块，伴骨质破坏，左侧上颌窦黏膜下囊肿，左侧腮腺富血供占位。临近颅底区域骨质破坏。

MR提示左侧筛窦、额窦及额部不规则软组织肿块，伴骨质破坏。

屏幕快照 2017-08-05 上午12.53.34.png

病理活检结果：中分化鳞状细胞癌

临床诊断：鼻窦恶性肿瘤术后复发，伴颈淋巴结转移

问题：该患者下一步的治疗方案？手术or放化疗？

此病例共有1位入围选手点评：24-于涛；病例提供作者为：92-闫冰。详情如下：

点评医生简介：24-于涛

24-于涛.png

点评内容分享：

该例患者为筛窦、额窦前颅底鳞癌术后一年加放疗后复发的患者，因无上一次手术资料，无法得知具体手术方式，从术后给予了50Gy的术后放疗剂量推测上次手术应该是基本切除干净。患者目前全身情况良好，CT提示左侧筛窦、额窦及额部不规则软组织团块，伴骨质破坏，左侧上颌窦黏膜下囊肿，左侧腮腺富血供占位。临近颅底区域骨质破坏。左侧颌下区可扪及数个肿大淋巴结，质地较硬，活动。根据目前查体及影像学结果提示诊断鼻窦鳞癌复发伴颈淋巴结转移。

患者目前肿瘤范围累及较宽，受侵犯的组织器官包括：筛窦、额窦、左眼内眦区皮肤、左眶内侧板、前颅底骨质等。肿瘤未明显累及颅内脑组织。病变范围属于鼻窦、前颅底恶性肿瘤。因患者肿瘤负荷较大，加之已有过一次放疗，产生放疗抵抗的可能性大，目前如果再次采取放化疗措施，达到CR的可能性较小。从影像学评估及全身情况的综合考量，肿瘤的病变范围尚未累及脑组织，虽然手术具有一定的风险，但仍然具备根治性手术的良好条件，而且这是该患者最后一次手术根治的机会，术前应该详细制定手术方案，与患者及家属良好沟通手术风险、术中仔细操作预防术后脑脊液鼻漏的发生，术后积极观察处理，有很大几率使患者受益。具体手术相关问题介绍如下：

1．手术方式：首先行左颈改良根治性淋巴清扫术，保留颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经；再行鼻窦及前颅底肿瘤根治术；最后行股前外侧皮瓣游离移植术+血管吻合术修补面部及鼻窦颅底大面积缺损。

2．鼻窦、前颅底手术入路问题：该区手术入路的选择是手术成功与否的关键所在，通常情况下该区手术我们采用经颅入路+鼻侧切开的方式即行冠状瓣入颅+鼻侧切开的方式暴露手术野。

3. 鼻窦、前颅底手术过程：于发际内切开皮肤达帽状腱膜下层，翻转皮瓣至皮肤肿瘤上界，可在颞侧骨瓣转折处咬除大块骨块预留作为颅底重建的材料。沿左眼内眦处肿瘤外2cm做切口切除皮肤病变组织，将其与深部肿瘤相连，探查深部肿瘤范围，仔细分离颅底硬脑膜，结扎矢状窦前部，尽量从瘤体基底部分切除肿瘤，同时切除受侵犯的硬脑膜、筛板及部分颅底骨质，考虑肿瘤非常邻近左眼球，从根治的角度考虑需要行左眼球摘除。通过颅底缺损部位将位于颅底侧面的肿瘤向下方推送。缺损的硬脑膜用游离的颞肌筋膜严密缝合。大于3cm的骨质缺损可用预留骨片嵌塞并用耳脑胶粘合。最后行鼻侧切开，将筛窦下份肿瘤仔细游离，与上份肿瘤一起自鼻侧切开处完整切除。切除的肿瘤组织可以考虑行化疗药物敏感实验+EGFR突变检测。

4．术后巨大创面的修复：自此肿瘤切除术后形成一个较大的死腔，需要软组织填塞修补创面防止颅内感染。可考虑采取股前外侧皮瓣游离移植的方式将血管吻合于颞浅动静脉行术区大面积缺损的修复。

5．术后观察事项：术后严密观察游离皮瓣的成活，如果有血管危象需要及时探查处理。术后如出现脑脊液鼻漏，需要体位引流及抗感染治疗，一般2周后可停止。

6．术后补充治疗：该例患者由于是复发，术后需要补充治疗。可考虑再次给予50Gy的IGRT同步放化疗，靶区除了鼻窦及前颅底，还要包含颈部引流区。化疗方案根据化疗药物敏感实验的结果决定，同时根据EGFR检测结果决定是否同时给予靶向药物治疗。

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病例提供作者简介：92-闫冰

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病例提供作者自评：

无。

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参考文献

以上所有点评参考文献略。

于涛 评：一例鼻窦恶性肿瘤病例【35 under 35-病-026】

于涛评：一例鼻窦恶性肿瘤病例【35 under 35-病-026】