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【35 under 35-病-023】这是最好的时代——高致吐化疗的“防吐”治疗

2017年08月19日

来源：肿瘤资讯

【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！

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100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！

陈XX，男，50岁，诊断为鼻咽未分化型非角化性癌T3N1M0 III期，拟接受同期放化疗，化疗方案为DDP 100mg/m2 D1 Q3W。

问题：如何预防化疗引起的恶心呕吐？

病例提供作者简介：42-刘需

42-刘需.png 病例提供作者自评：

恶心呕吐是患者最为恐惧的不良反应，针对顺铂等高致吐化疗药物，NCCN指南推荐的代表性防吐方案包括：

屏幕快照 2017-08-21 下午5.35.36.png 1、相关概念：

急性恶心呕吐：用药后几分钟或几小时内发生，一般在5-6小时达高峰，24小时内缓解。年轻（< 50岁）、少饮酒、晕车和早孕反应严重的女性常见。

迟发性恶心呕吐：用药24小时后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和多柔比星。顺铂引起的呕吐高峰在48-72小时，可持续6-7天。

致吐性分级：在无预防的情况下，呕吐发生率>90%为高致吐药物，>30-90%为中致吐药物。

2、胃复安（甲氧氯普胺）去哪儿了？

临床试验发现，胃复安的防吐作用明显差于昂丹司琼和地米，因此不推荐其用于预防高/中度致吐药物相关的呕吐。[1, 2]

3、地米可有效预防急性和迟发性呕吐

meta分析证明，地米可将高/中度致吐药物相关的急性呕吐发生率由52%降低到36%，迟发性呕吐发生率由51%降低到35%。[3]

合并用药剂量调整：联合奥氮平时，第一天地米用量为20mg。联合NK1受体抑制剂（匹坦类）时，由于匹坦类会抑制CYP3A4酶，将地米的生物利用度提高近1倍，因此第一天地米用量减少为12mg。

表中地米用法是基于既往的临床试验。然而研究发现地米的止吐作用不存在明显的量效关系，即使低剂量地米也有明确的止吐效果。[3]因此，地米的用量可以个体化调整。

4、为什么司琼类只用于预防急性呕吐（D1）？

不推荐司琼类预防迟发性呕吐：

司琼类 < 地米：一项针对中度致吐化疗的临床试验发现，格拉司琼预防迟发性恶心呕吐的作用劣于地米（发生率：65.7% vs. 45.5%）。[4]

地米 + 司琼类 = 地米：在一项针对顺铂化疗的临床试验中，患者分为2组：

对照组：地米 + 格拉司琼（D1），地米 + 安慰剂（D2-7）

试验组：地米 + 格拉司琼（D1），地米 + 格拉司琼（D2-7）

结果显示D1以后加用格拉司琼不能减轻延迟性呕吐。[5]这一结果得到meta分析证实。[6]

5、地米 + 司琼类 + 奥氮平 ≈ 地米 + 司琼类 + 匹坦类

3期临床试验发现，在地米和司琼类基础上，联用奥氮平或阿瑞匹坦对控制急性恶心、急性和迟发性呕吐的作用相似。但在次要研究终点方面，奥氮平组患者的迟发性恶心发生率低于阿瑞匹坦组（31% vs. 62%）。[7]

6、四联方案最佳

2016年NEJM发表的临床试验证明，在地米、司琼类和匹坦类基础上加用奥氮平（四联方案），将高致吐化疗引起的恶心发生率由78%降低到63%，完全缓解（无呕吐且不需加用止吐药物）率由41%提高到64%。[8]这意味着有1/3的患者不会恶心，2/3的患者不会呕吐。自1943年化疗用于临床以来，这是最好的时代。

注：表中方案是针对一天的化疗，对于多天的化疗，例如顺铂 D1-3，每天化疗前都要用地米和司琼类，预防急性呕吐；地米要持续到化疗后2-3天，预防迟发性呕吐。

参考文献

1.Marty M, Pouillart P, Scholl S et al. Comparison of the 5-hydroxytryptamine3 (serotonin) antagonist ondansetron (GR 38032F) with high-dose metoclopramide in the control of cisplatin-induced emesis. N Engl J Med 1990; 322: 816-821.

2.Drechsler S, Bruntsch U, Eggert J et al. Comparison of three tropisetron-containing antiemetic regimens in the prophylaxis of acute and delayed chemotherapy-induced emesis and nausea. Support Care Cancer 1997; 5: 387-395.

3.Ioannidis JP, Hesketh PJ, Lau J. Contribution of dexamethasone to control of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a meta-analysis of randomized evidence. J Clin Oncol 2000; 18: 3409-3422.

4.Dexamethasone, granisetron, or both for the prevention of nausea and vomiting during chemotherapy for cancer. N Engl J Med 1995; 332: 1-5.

5.Latreille J, Pater J, Johnston D et al. Use of dexamethasone and granisetron in the control of delayed emesis for patients who receive highly emetogenic chemotherapy. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1998; 16: 1174-1178.

6.Huang JQ, Zheng GF, Deuson R et al. Do 5-hydroxytryptamine3 receptor antagonists (5-HT3) improve the antiemetic effect of dexamethasone for preventing delayed chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV)? A meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2004; 22: 6037-6037.

7.Navari RM, Gray SE, Kerr AC. Olanzapine versus aprepitant for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized phase III trial. J Support Oncol 2011; 9: 188-195.

8.Navari RM, Qin R, Ruddy KJ et al. Olanzapine for the Prevention of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. N Engl J Med 2016; 375: 134-142.

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