【35 under 35】风采展示第二轮已经开始啦！本轮正经名叫“病例实战分析”，不正经名叫“互相伤害”，哈哈哈~100位入围选手每人提交一个有意思的病例，并就病例提出一个问题，形成一个病例库！然后100位入围选手从病例库中任意选择一个非自己提供的病例进行解读并回答问题！最后，我们将呈现病例+别人的点评+病例提供者自己的点评，同步展示！
100位小伙伴已将自己的病例提交，并提出了问题，让我们一起先阅读下精彩病例吧！
患者病史摘要
性别：男
年龄：75岁
主述：鼻塞及头痛1月余
体能状态评分：1级
既往史：患者既往否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病史、精神病史，14年前因胆结石行胆囊切除术，否认外伤史、输血史、否认过敏史，预防接种史不祥。
家族史：否认家族遗传病史
入院查体：神清语晰，步入病房，查体合作，左侧眶下区扪及直径约2cm骨质膨隆区，触诊稍有压痛，张口度约2指，口腔卫生较差，B1-B6牙龈区查见一菜花状肿块，边界不清，触之易出血，左侧鼻腔查见肿物，触之易出血。
入院实验室检查：
1) 血常规检查：嗜酸性细胞比例6.5%，嗜碱性细胞比例1.6%，网织红细胞计数0.02*1012/L，网织红细胞百分率0.44%，幼稚网织红百分比1.5%，
2) 尿常规：无异常
3) 便常规：无异常
4) 肝、肾功能：无异常
5) 心电图：无异常
影像学检查
入院时颌面部CT提示左上颌窦占位性病变并窦壁骨质破坏，伴周围浸润，累犯左侧翼腭窝，左筛窦及蝶窦，左侧鼻咽及鼻腔，部分蝶骨、鼻中隔及左侧筛骨板骨质破坏，右侧上颌窦及双侧筛窦炎，左侧中耳乳突炎。
入院时鼻咽镜检查：
左侧鼻腔新生物生长，鼻中隔左侧偏曲，左侧鼻道不通，鼻腔活检病理结果：左侧鼻腔低分化鳞癌。
入院时彩超提示：
右颈部IA区探及数个肿大淋巴结，较大者6*10*11mm结构异常。肝脏内探及数个无回声结节，最大直径0.8cm，考虑肝囊肿；甲状腺双叶查见数个囊实性混合性结节，较大者位于甲状腺左叶，大小约13*15*19mm，实性部分可见血流信号。
入院前治疗史
患者为第一次入院治疗，入院前仅在家自服抗生素，无明显效果。
入院诊断
患者入院诊断：
1. 左上颌窦、筛窦、蝶窦低分化鳞癌伴颈淋巴结转移？
2. 结节性甲状腺肿
3. 肝囊肿
病灶出现时间：1月余；病灶部位：左上颌窦、筛窦、蝶窦、翼腭窝、鼻腔、左侧鼻甲。
术前新辅助化疗方案
方案组成：奈达铂+多西他赛
开始时间：入院后5天
用法用量：奈达铂80mg/m2 d1+多西他赛75mg/m2 d1/1cycle/21d
治疗周期数：2周期
疗效评估情况：2周期后评估患者达部分缓解，小PR（30%）
手术治疗
采用静脉吸入复合麻醉，行左上颌骨扩大切除术+左筛窦蝶窦肿瘤切除术+鼻腔肿瘤切除术+双颈清+左翼腭窝肿瘤切除+拔牙+口腔修复膜修复术。术中失血量900ml，给予输注红细胞悬液4U，血浆200ml。术后安返ICU。
术后病理结果
<左上颌窦、筛窦肿瘤>低分化鳞癌，侵及粘膜下深部，脉管内见癌栓。双颈部淋巴结未见癌转移。<左蝶窦肿瘤>未见癌累及。
术后放化疗
患者术后接受了60Gy放疗并同步3周期化疗的方案（奈达铂80mg/m2 d1+多西他赛75mg/m2 d1/1cycle/21d）
问题：
问题1.该例患者是否可采用术前放化疗后再行根治性手术治疗？方案如何制定？
问题2.是否可采用单纯性放化疗手段进行治疗？
问题3.如果采用手术治疗，筛窦和蝶窦肿瘤如何处理？术中术后有哪些注意事项？
病例提供作者简介：24-于涛
病例提供作者自评：
起源于上颌窦粘膜的恶性肿瘤称为上颌窦癌。在口腔颌面部，上颌窦癌属于高发肿瘤，即使在鼻窦癌中，上颌窦癌也占据3/4以上。上颌窦癌早期往往无明显症状，待肿瘤生长到一定程度侵犯周围组织器官才出现相应的临床症状，如鼻出血、鼻塞、牙齿松动疼痛、牙龈肿块、眼球突出移位、结膜充血、溢泪、张口受限、头痛等。上颌窦癌的治疗过程复杂，手术难度高，手术风险大，预后较差，是头颈肿瘤治疗领域的难点。上颌窦癌一直以来都采用根治性放疗+根治性手术的方式进行，即术前60-90Gy的根治放疗量，4-6周后进行全上颌骨切除[1]，然而这种治疗方式弊端较多。
我院的晚期上颌窦癌患者都需要经过全院头颈MDT小组专家讨论后决定治疗方案。具体的诊治经验是：1.对早期的上颌窦癌即肿瘤起源于上颌窦下份粘膜，骨壁无明显破坏者，采用根治性上颌骨次全切除术（保留眶下缘）+术后根治性放化疗的治疗方式进行。这种术式保留了患者的眶下缘骨质，可以给眼球比较好的支撑，防止出现术后的眼球移位和复视的出现。2.对上颌窦癌已侵犯大部分的窦腔，明显突破窦壁骨质的情况下，采取上颌骨全切除术+术后根治性放化疗的治疗方式进行。3.对上颌窦肿瘤累犯一个及以上解剖结构者，包括筛窦、蝶窦、眶内、翼腭窝等，采取上颌骨扩大切除术+术后根治性放化疗的治疗方式进行，必要时加入新辅助化疗。对于上颌窦癌，我院一般不采用术前根治性放疗（除非肿瘤已无法接受手术治疗），主要有以下考虑：1.颌面部组织疏松，血供丰富，术前根治性放疗会造成严重的组织水肿，放疗后再手术给术中辨认肿瘤边界造成很大困难，手术彻底性无法保证；2.由于肿瘤的异质性，很多肿瘤细胞对放疗不敏感，甚至出现放疗过程中肿瘤继续生长，给后期手术切除造成困难。
该例患者我们采取了术前新辅助化疗的方案，主要是因为患者病理类型为低分化鳞癌，肿瘤生长迅速，肿瘤累犯组织器官较多，直接手术可能会造成肿瘤切除不彻底，器官功能障碍，脑脊液鼻漏的可能。术前给予新辅助化疗能够迅速延缓肿瘤生长，使肿瘤边界退缩，从而为手术创造条件。2个周期的新辅助化疗结束后评价疗效，患者达到了部分缓解，即小PR（30%），筛窦和蝶窦肿瘤明显缩小，边界退缩，为后期根治性手术创造了良好的条件。随后我们采取了上颌骨扩大切除术（切除了左上颌骨、筛窦蝶窦肿瘤、左鼻甲、左翼腭窝肿瘤等）。因彩超提示对侧I区颈部淋巴结结构异常，故行双颈部改良根治性颈淋巴清扫术。术后病理结果确诊左上颌窦、筛窦低分化鳞癌，侵及粘膜下深部，脉管内见癌栓；双颈部淋巴结未查见癌转移；蝶窦肿瘤未见癌累及。新辅助化疗促进了蝶窦肿瘤的消退，帮助手术顺利进行并良好的保护了蝶窦的完整性，是本次手术顺利进行的关键所在。考虑到肿瘤范围较宽，累及脉管，故术后给予患者根治性剂量60Gy+3周期PT方案（奈达铂+多西他赛）的同步放化疗。目前患者术后半年，复查CT未见明显肿瘤复发征象，取得了不错的疗效。同样，耶鲁大学医学院的Judson教授通过对435例鼻腔鼻窦未分化癌患者的队列研究也发现，相对于手术+单纯放疗或单纯的放化疗，手术+术后根治性放化疗可以显著提高患者的5年生存率（41.5%）[2]。
面中份组织结构异常复杂，手术难度较高，术后并发症较多，单一治疗措施效果不佳。我院通过上颌窦癌MDT多学科会诊，制定个体化综合治疗方案，并依靠优秀的外科团队，目前对上颌窦癌的根治已经取得了不错的疗效。最后，期待借助CSCO及本次良医汇肿瘤医生的优质平台，与全国头颈肿瘤医生交流探讨上颌窦癌的更好的诊疗经验。
[1]. 温玉明，口腔颌面部肿瘤学-现代理论与临床实践[M]。人民卫生出版社，2004：442-444。
[2]. Kuo P, Manes RP, Schwam ZG, and Judson BL. Survival Outcomes for Combined Modality Therapy for Sinonasal Undifferentiated Carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2017,156(1):132-136.
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